Московские эксперты о телемедицине
В первой декаде ноября на онлайн-площадке Государственной Думы Российской Федерации состоялось глубокое и всестороннее обсуждение вопросов дальнейшего развития телемедицины и цифровизации медицины. На встречу по видео-конференц-связи были приглашены представители профильных министерств, Совета Федерации, руководители общественных и пациентских организаций, эксперты из сферы IT-индустрии. Мероприятие провел Председатель Комитета по охране здоровья Дмитрий Морозов.
На нашем портале уже опубликованы выступления заместителя министра здравоохранения по вопросам цифровизации Павла Пугачева и председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Елены Черняковой, Татьяны Кусайко, заместителя председателя комитета Совета Федерации по социальной политике.
Ольга Сергеевна Кобякова, директор Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава России обратила внимание собравшихся на отношение к телемедицине самих пациентов и медицинской общественности.
«Мы говорим про нормативное регулирование, мы говорим про технические возможности, мы говорим про использование стартапов, наработок бизнеса, — сказала эксперт. — Я хочу обратить внимание еще на один аспект этой проблемы. Я, прежде всего, имею в виду менталитет как наших людей, так и медицинского сообщества. Это может явиться определенным сдерживающим фактором развития телемедицины. Безусловно, мы видим взрывной рост телемедицинских консультаций во всём мире и в определенном смысле часть людей были поставлены в безвыходную ситуацию, а телемедицина явилась выходом. Но, тем не менее, нам нужно организовать на государственном уровне работу по продвижению, пропаганде телемедицинских консультаций, по разъяснению, как для людей, так и для нашего врачебного сообщества. Из разговоров с докторами, стало понятно, что для них неочевидны плюсы телемедицинских консультаций. На работу с ментальностью наших людей нужно тоже будет потратить усилия и время».
Ее поддержал Дмитрий Морозов:
«Я позволю себе поддержать вас. Надо делать простые сервисы для граждан. Они могут быть в основе нашей очень сложны. Но для гражданина они должны быть элементарны. Человек любит и привыкает только к тому, что просто. И, может быть, нам не нужно делать сразу всё, потому что это нереально. Но можно к чему-то первому приучить. Например, нас же приучили к подсчету шагов. Почти все люди стали смотреть, сколько они прошли за день. Точно также можно на основе искусственного интеллекта наблюдать за любыми другими параметрами здоровья. Человек будет увлекаться этим процессом и менять свою ментальность, свой менталитет».
«То же самое касается и врачей, — продолжил рассуждать ведущий мероприятия. — Например, я веду больных дистанционно. Если мы грамотно продумаем финансовую политику, то я, принося больнице сколько-то денег и не госпитализируя, не занимая койки, буду востребован, а главный врач будет меня любить.
Я выдам отчет: провел 20 пациентов, вы избежали госпитализации, анализов, других расходов благодаря тому, что я с пациентами был на связи. Конечно, это должно быть задокументировано, но для этого у нас есть законодательная база. Это должна быть нормальная телемедицинская технология, которая позволит в конце месяца сдать отчет: сколько больных я не госпитализировал, но обеспечил качество, например, послеоперационного ведения дистанционно. Или выписал пациента на вторые сутки, а восемь суток я его пролечил дома, а не десять в больнице. Нужно это завести в оплату. Главный врач будет мной доволен, что койка свободна, лаборатория не занята, кашу варить не надо, а больной вылечен. Это же очень важно. Поэтому мотивировать нужно и врача, и больницу. Понятно, что тут не должен быть тариф, равный очным приемам. Но это должны быть дополнительные деньги, которые регулярно выплачиваются».
Мария Валерьяновна Соколова, координатор телемедицинского центра Департамента здравоохранения города Москвы рассказала о том, какие коррективы внесла пандемия и как шло в это время развитие телемедицинских услуг.
«Пандемия внесла в нашу работу коррективы и мощно начала развиваться телемедицина, — сообщила докладчица. — В марте, когда нарастала заболеваемость, перед нами встала задача избежать чрезмерной госпитализации, поэтому большая часть населения с легким и средним течения заболевания оставались на дому. Наших амбулаторных резервов могло не хватить, но каждый пациент нуждался в динамическом наблюдении. Было принято решение о создании центра телемедицины, который в марте был запущен в тестовом режиме, а в апреле уже был развернут центр телемедицины».
Режим телемедицины круглосуточный, в центре работают 300 врачей, операторы и администраторы. Оператор выполняет функции технические и справочного характера. Врачи находятся на своем посту круглосуточно, и с момента подключения пациента к телемедицинскому центру он находимся на связи с докторами в любое время дня и ночи. Чтобы пациент подключился к данной услуге, ему направлялась SMS со ссылкой, содержащей «логин-пароль». Пациент соответственно создавал себе личный кабинет, через который врачи его идентифицировали и могли консультировать.
Были созданы достаточно комфортные условия для работы врача: отдельная кабина, высокая звукоизоляция. Рабочее место врача оснащено двумя компьютерами. Через один компьютер проводится видеосвязь с пациентом. Второй рабочий компьютер подключён к единой медицинской информационной системе. Врач проводит консультации по специально разработанному скрипту, чтобы не пропустить ни один симптом и провести полный анализ всех жалоб, которые предъявлял пациент.
«Перед тем, как выйти с пациентом на связь, обязательным условием для врача было ознакомиться с электронной медицинской картой пациента, — подробно объяснила весь алгоритм взаимодействия «врач-пациент» Мария Соколова. — Нам известно, что все пациенты, которые попадали к нам, это пациенты, в основном, с пневмонией. Они проходили полное обследование в амбулаторных компьютерных центрах, и поэтому у врача была полная медицинская история о состоянии здоровья пациента.
Мы знали диагноз в полном объеме, все исследования, которые были проведены в компьютерном центре: клинический и биохимический анализ крови. Знали, какова степень тяжести состояния пациента. На основе всех этих данных заводился дневник самоконтроля. Пациент постоянно вел свой дневник, ежедневно записывал информацию о своем самочувствии. Поэтому, выходя с ним на связь, мы уже знали всё об истории болезни пациента и, естественно, видели его дневник. Это вызывало доверие пациента, потому что во время каждой онлайн-консультации мы уже знали его предварительные жалобы».
Многие пациенты пользуются возможностью доступа к своей медицинской карте, видят все записи в ней, что также повышает доверие к врачу.
Очень важно, чтобы все структуры стационара, амбулатории и скорая помощь работают в одном информационном поле, чтобы любой медик на каждом этапе своей работы, когда он открывал историю болезни, он мог видеть предыдущие записи. Таким образом, пациенту не приходится рассказывать о себе — в карте есть все, вплоть до результатов компьютерной томографии.
«Мы провели более 541 000 консультаций, более 240 000 пациентов находилось у нас под наблюдением, — продолжила свой рассказ координатор телемедицинского центра. — Учитывая этот опыт, мы участвуем в рамках пострегистрационного исследования вакцины против коронавирусной инфекции.
Самая большая проблема телемедицины — кадровая. Не каждый врач готов к проведению данных консультаций. Врачи проходили обучение, проходили психологические тесты, отборы, но не каждый врач смог эту работу проводить.
Мы столкнулись с наполняемостью услуги. В Москве все пациенты, у которых вторая и третья степень тяжести пневмонии , оснащены пульсоксиметрами. Благодаря этому, нам легче оценить состояние пациента. Гаджеты в телемедицине имеют немаловажное значение, они помогают врачу профессионально оценивать состояние пациента».
Также выступающая отметила, что важными являются вопрос финансирования и просветительская работа с населением. «Определенная мотивация для населения тоже нужна, поскольку пациенты не всегда бывают готовы выйти к нам на телесеанс, —поделилась она своим наблюдением. — Приходилось их убеждать, что данный момент дистанционное наблюдение является обязательным.
Все наши разговоры, видео-консультации записываются. Постоянно проводится контроль качества, и это тоже позволяет улучшить работу. Контроль выполнения приказа о наблюдении пациентов в условиях телемедицины достаточно успешно можно применять в дальнейшем».
В адрес столичного телемедицинского центра было получено более 3000 пожеланий и благодарностей. Люди, благодарили за то, что не были покинуты. В любую минуту они могли получить помощь, в любую минуту сотрудники центра решали все вопросы. Все пациенты находились еще под аудио контролем поликлиники, поэтому консультирующие врачи могли созвониться с любой поликлиникой и уточнить свои действия.
Антон Вячеславович Владзимирский, заместитель директора по научной работе научно-практического клинического центра диагностики и телемедицинских технологий департамента здравоохранения Москвы начал свое выступление со слов восхищения своими коллегами, которые смогли настолько широко, объемно и масштабно применять медицинские технологии в совершенно разных, очень сложных сферах здравоохранения. Обратного пути просто нет.
«Если сфокусироваться на диагностике, которая естественно представляет собой очень важный раздел современного здравоохранения, то классические проблемы диагностики — это отсутствие кадров, оптимальное использование загруженности аппаратуры, качество и доступность медицинской помощи и соответствующих услуг, — заострил внимание присутствующих Антон Владзимирский.
Он считает, что идеальным инструментом для решения практически всех сказанных проблем представляет собой модель Референс-центра лучевой диагностики, использующей в своей работе телемедицинские технологии.
В рамках доклада им был представил опыт Московского референс-центра лучевой диагностики, созданный в период пандемии. На начальном этапе центр осуществлял поддержку сети амбулаторных КТ центров. В основном это были первичные и вторичные описания исследований пациентов с COVID-19. На момент выхода на плату референс-центр проводит дистанционные описания исследований, выполняемых в первичном звене здравоохранения. То есть участники проекта переходят к модели, когда в первичном звене исследование выполняет рентген-лаборант, при необходимости он это делат под видеоконтролем и под видео-консультацией врача рентгенолога референс-центра. Описание исследования выполняется врачом дистанционно в референс-центре.
Благодаря централизации, устраняется проблема врачебного кадрового дефицита в первичном звене. Невозможным становится простой оборудования, то есть исследования на нем будут выполняться всегда.
Золотой стандарт современной диагностики — это описание исследований по субспециализациям. Врач имеет субспециализацию, нейровизуализация и т.д.
В первичном звене в обычном режиме реализовать описание по субспециализациям невозможно — не будет нужного количества таких квалифицированных специалистов.
Благодаря централизации, субспециализации становятся доступными в первичном звене. Это сделано впервые в мире, благодаря телерадиологии референс-центра.
Усилиление референс-центра и систему телемедицинских услуг происходит благодаря подключению искусственного интеллекта. «Сейчас есть очень большой интерес, но очень много хайпа, — считает эксперт. — Но мы же — врачи, мы думаем о безопасности, о качестве. Нам нужна доказательная медицина, доказательная телемедицина, доказательный искусственный интеллект. Поэтому в Москве проводится самый масштабный в мире научный эксперимент по оценке технологий компьютерного зрения для понимания роли и места подобных технологий в системе здравоохранения. Сейчас уже больше 15 сервисов интегрированы в реальные рабочие процессы, в работающую информационную систему, и количество проанализированных исследований превышает 800 000. Врачи имеют обратную связь. В начале следующего года будет опубликован отчет об эксперименте».
Возможность для масштабирования телерадиологии, централизации у референс-центра есть. В большинстве субъектов уже есть соответствующие региональные подразделения. Нужно лишь наращивать количество подключенных организаций, увеличивать количество подключений.
«Но не хватает тарифов, — посетовал докладчик. —Иногда есть тариф, а в государственной системе здравоохранения описания не выполняются дистанционно. Видимо, это работают частные клиники.
В целом, если посмотреть на тарифы ОМС в ЦФО, есть положительная динамика. Уже включены телерадиология, консультации, дистанционный мониторинг и т.д. Закон «О телемедицине», на мой взгляд, очень продуманный документ, ставящий во главу угла именно безопасность пациента и доказательный подход. Новые правила проведения исследований вышли несколько месяцев назад. Этот документ — самый цифровой из всех законных актов. Здесь есть и телемедицина, зафиксирована модель дистанционной работы рентген-лаборанта с врачом, здесь есть рекомендации по применению технологии искусственного интеллекта и положение о референс-центрах, то есть все, что нужно для применения телемедицинских технологий лучевой диагностики».
С юридической точки зрения бесконечно дискутируется вопрос о назначении лечения. Да, в международной практике есть подход по назначению лечения даже при первичных обращениях. Но только в тех клинических ситуациях, для которых научно медицинскими сообществами подтверждена эквивалентность очной и дистанционной медицинской помощи. В таких состояниях это ОРВИ.
«Мы проводили тестирование с помощью симулируемых пациентов отечественных сервисов и результаты, к сожалению, довольно печальные, — подчернул Антон Владзимирский. — Но в рамках научных проектов, например по телепсихиотрии, мы выяснили, что назначение, коррекция медикаментозного лечения при повторных телеконсультациях — замечательный механизм и прекрасно работает.
Если говорить об усовершенствовании законодательства, в плане назначения лечения при телемедицине, мы видим, что это, прежде всего, рандомизированные клинические испытания, затем клинические рекомендации. Нужно обеспечить приверженность врачей этим клиническим рекомендациям, а не просто их написать. Обязательна система контроля качества».
В заключение своего выступления докладчик обратил внимание участников встречи на необходимость внесения изменений в правила лицензирования медицинских организаций, чтобы можно было обеспечить дистанционную работу врачей, консультантов, описывающих изображения, функциональной диагностики и т.д.
Нужна аккредитация рабочих мест таких врачей и система контроля качества. «У нас уже есть методические разработки, касающиеся системы контроля качества. И обучение медицинского персонала однозначно необходимо. Надо думать и об обществе, в целом, об обществе. Если 200 лет назад врачи учили пациентов мыть руки перед едой, то теперь мы, наверное, должны точно также гигиенически учить наших пациентов и вообще население пользоваться цифровыми технологиями. Эпоха цифровой гигиены настает. И мы должны обучать и вовлекать пациентов, обучать население правильному и безопасному использованию цифровых технологий, — убежден эксперт».
