Цифровые технологии в фармакологии и фармакотерапии. Часть 2

Продолжаем наш обзор цифровых технологий, которые используются в сфере фармакологии. В первой части мы познакомили вас с системами и устройствами, которые используются с целью соблюдение плана лекарственного лечения. Теперь мы остановимся на носимых устройствах, геномике и применении систем удаленной поддержки пациентов в этой сфере.

Носимые устройства и цифровые биомаркеры здоровья

В последнее время носимые устройства, которые ранее носили на запястье все кому не лень, а потом бросили, возвращаются, но уже с новым функционалом. Теперь у них появилась, в частности, возможность отслеживать данные ЭКГ и контролировать нерегулярные сердечные ритмы, такие как мерцательная аритмия. Появились устройства, точность измерений которых уже позволяет их реально использовать для оценки состояния здоровья. И это кардинально меняет ситуацию.

Эти данные можно назвать цифровыми биомаркерами здоровья, к которым мы никогда раньше не имели доступа в режиме реального времени. Сегодня мы имеем возможность с помощью таких устройств измерять следующие параметры здоровья:

• Мышечную активность
• Давление крови
• Проводимость кожи
• Движения
• Уровень сахара в крови
• Активность мозга
• Движения глаз
• Сон
• Дыхание
• Деятельность сердца
• Температуру
• Гидратацию
• Насыщенность крови кислородом

Пациенты могут приобрести системы для непрерывного мониторинга уровня сахара в крови, такие как, например, Dexcom G6, который представляет собой небольшой прибор, наклеиваемый как пластырь пользователем с помощью прилагаемого устройства себе на живот. Он содержит сенсор, который непрерывно проводит измерение уровня сахара в внутритканевой жидкости и каждые пять минут передает данные об уровне сахара в приложение на смартфоне пользователя. Или Freestyle Libre 2 компании Abbott, который имеет функцию оповещения при достижении высокого или низкого уровня сахара в крови. Эта функциональность предоставляет пользователям возможность в реальном времени узнавать, если их показатели вышли за пределы допустимого диапазона. Эта система состоит из водонепроницаемого датчика, который крепится к задней части предплечья и устройства, похожего на смартфон, которое считывает и отображает показания датчика. Носить его можно до 10 или 14 дней без перерыва.

Изменились и устройства для контроля давления крови. Теперь это не просто манжетные тонометры, которые интегрированы с Bluetooth и синхронизированы с пользовательским приложением для ведения учета давления. Мы видим некоторые более существенные изменения. Недавно компания Withings выпустила манжетный тонометр, который может работать и в качестве цифрового стетоскопа для измерения сердечного ритма и получения звуков сердца, и в качестве электрокардиографа для измерения сердечного ритма. Компания Omron недавно вывела на рынок первые "умные" часы, способные измерять артериальное давление непосредственно с запястья. Часы Omron HeartGuide оснащены 25-миллиметровым ремешком, который выполняет функцию манжеты для измерения артериального давления и при необходимости надувается с помощью кнопок сбоку часов. Устройство также отслеживает частоту сердечных сокращений и качество сна пациента в течение ночи, причем оно может также быть запрограммировано на считывание показаний кровяного давления во время сна. И, естественно, как и все похожие на это носимые устройства, часы Omron могут измерять показатели активности своего пользователя.

Похожее устройство недавно представила компания ViCardio, которая разработала одноименный носимый, неинвазивный и точный прибор для непрерывного измерения артериального давления. Он не оказывает давления на артерии, не требует биологической калибровки и производит артериограмму такого же качества, как при использовании инвазивной процедуры с помощью артериальной пункционной иглы. Устройство, похожее на элегантный браслет на запястье, использует другой, чем Omron метод измерения давления - в нем применяется оптико-электронный сенсор микродвижения, который предоставляет возможность безболезненно и точно измерять артериальное давление с каждым ударом сердца.

В настоящее время на рынке существует огромное количество устройств, которые могут измерять различные аспекты здоровья человека. Все это возможно благодаря датчикам, встроенным в предметы одежды, различные устройства, ремни часов, наушники и головные повязки. В них интегрированы GPS, высотомеры, датчики для мониторинга активности и здоровья, микрофоны и многое другое. С учетом этого, пожалуй, одной из наиболее значимых возможностей для фармацевтической профессии являются возможность оценки результатов медикаментозного лечения. Данные, полученные с помощью носимых устройств, можно использовать для определения того, когда у пациента может развиться заболевание или обостриться острая болезнь. Например, мониторы сна могут определять, какие проблемы со сном у пациента, а затем предложить, какое лечение он может использовать, а затем выяснить, действительно ли они помогли пациенту. Сенсоры носимых устройств помогают отслеживать то, как пациенты с болезнью Паркинсона реагируют на новые методы лечения. Неврология, кардиология, эндокринология интегрируют такие датчики в свои исследования для сбора цифровых биомаркеров, чтобы понять эффективность препаратов.

Для специалистов в сфере фармацевтики сенсоры носимых устройств и соответствующие цифровые биомаркеры позволяют лучше оценивать влияние на заболевания фармакологических вмешательств. Было проведено несколько исследований пациентов в амбулаторных условиях с использованием мониторов артериального давления для сбора данных при лечении гипертонии. Они продемонстрировали перспективность вмешательства фармацевта путем изменения или эскалации терапии, где это необходимо, для предотвращения побочных эффектов или гипотензии и достижения терапевтических целей с помощью удаленного доступа. Такие исследования являются доказательством того, что стало возможно более активно работать с лекарственными препаратами для пациентов, и что существуют цифровые маркеры для контроля заболеваний, которые помогут направлять терапию и принимать меры в будущем.

Геномика и медицинские анализы

Одним из направлений, которое обсуждается уже более десяти лет, является интеграция фармакогеномики в систему ухода за пациентами. Сегодня пациенты могут получить свои геномные данные буквально у себя на дому, отправив, например, образец своей слюны одной из компаний, которая специализируется в этой сфере. Причем с недавних пор регулирующие органы позволяют использовать эту информацию, в том числе, и в медицинских целях.

Пациенты могут делиться такими результатами с врачами, когда будут обсуждать лечение. И в недалеком будущем такие компании, как 23andMe, специализирующиеся на геномном тестировании, объединятся с аптечными сетями, чтобы позволить пациентам загружать свои данные для фармацевтов для проверки лекарств, которые приходят через них или даже персонализированного изготовления препаратов, подходящих конкретному пациенту.

Изменяется и другие формы медицинского тестирования на дому. Например, компания TestCard разработала устройство в виде одноименной "почтовой открытки" со встроенными в нее выдвигающимися полосками для теста мочи, которое с помощью сопутствующего приложения позволяет провести анализ и немедленно получить его результат. А компания-стартап LetsGetCheсked предлагает потребителям ряд лабораторных тестов, которые можно заказать через интернет-сайт. После заказа клиенты получают по почте комплект, который помимо принадлежностей для сбора образцов, содержит инструкции, как их собрать и вернуть в компанию. Затем анонимизированный образец направляется в партнерскую лабораторию, которая возвращает результаты анализов медицинским специалистам LetsGetChecked. При необходимости эти специалисты анализируют данные и консультируют пациента по телефону, а результаты анализов затем также отображаются в приложении пациента для последующего использования.

Появились даже портативные гематологические анализаторы, такие как HemoScreen, который в своей работе использует одноразовые картриджи. Каждый такой картридж содержит все необходимые реагенты и разработан таким образом, чтобы использовать каплю крови, взятую из пальца. Этот прибор может быть установлен, например, в аптеке и его могут использовать даже люди, прошедшие минимальный тренинг и имеющие небольшой опыт работы. После того, как картридж помещен в считывающее устройство, обработка образца крови и анализ осуществляется автоматически непосредственно внутри картриджа.

Тем не менее, это пока будущее, хотя, вероятно, и ближайшее, и пока нет такого понятия, как "зайти в аптеку и сделать быстрый анализ крови за считанные минуты с каплей крови". Со временем пациентам будет предоставляться все больше тестов, которые они могут проводить дома или в близлежащей аптеке, поскольку многие компании рассматривают это как хороший способ привлечения потребителей. В этом случае уже скоро пациенты смогут покупать набор для использования у себя дома, и эта услуга будет пользоваться популярностью, особенно если они будут иметь подтверждение, что получат виртуальную консультацию у поставщика услуг, а аптека сможет быстро подготовить лекарство для антивирусной или антибактериальной терапии и доставит его на дом. Это, конечно, пока мечта, но, полагаю, не такая уж далекая. Мечта, которая начнет осуществляться сначала в более развитых странах.

Умный дом и удаленная поддержка пациентов

Умный дом - сегодня это и интеллектуальные термостаты, камеры домашнего наблюдения, видеодомофоны, сигнализация, дымовая сигнализация, управление освещением, "умные" печи и холодильная техника. В ближайшем будущем мы увидим и другие умные дополнения. Интеллектуальные туалеты с датчиками, которые смогут проанализировать то, что мы выделяем, и использовать эти данные для выявления любых отклонений в состоянии здоровья. Например, пациента, проходящего антикоагулянтную терапию, такое устройство может предупредить о желудочно-кишечном кровотечении. Зеркало, перед которым вы чистите зубы, может дать обратную связь о качестве вашей кожи и волос и дать рекомендации по лечению или покупке нужного продукта. Умный холодильник пациента с диабетом знает, чем ему полезно питаться и может подписаться на конкретный набор еды для доставки. В данный момент это, конечно, выходит за рамки медикаментозной терапии. Но скоро мы сможем исследовать и другие аспекты жизни пациентов, которые можно контролировать и интегрировать в комплексную объективную оценку и использовать ее для планирования медицинской помощи пациентам.

Эпоха помещения пациентов в больницу под наблюдение уходит в прошлое. С увеличением доступности дистанционного мониторинга пациентов с помощью сенсоров и разного рода устройств больничные системы начнут специализироваться в первую очередь на экстренной медицине, хирургии, послеоперационной терапии, интенсивной терапии и сопутствующим услугам. Наблюдение за пациентом будет в основном осуществляться на дому с расширением услуг, связанных с домашним уходом. И здесь будет меняться роль аптек и специалистов, работающих там.

Возрастет роль дистанционно получаемых клинических данных, а также телемедицинских услуг, которые развиваются параллельно, и всех ранее упомянутых в обзоре продуктов и услуг. Появились компании, которые специализируются на дистанционном лечении заболеваний, не требующих расширенного клинического тестирования, и проблем здоровья с низким риском, таких как контроль рождаемости, эректильная дисфункция, инфекции мочевыводящего тракта, синусит, простудные заболевания, акне, кислотный рефлюкс и т.п.

С точки зрения аптек, одной из проблем, затрудняющих их вовлечение в этот процесс, является необходимость получения разрешения на выдачу рецептов. Хотя в некоторых странах уже получили распространение приложения, позволяющие дистанционно выписывать повторные рецепты, а также появилась возможность проводить тестирование в пунктах оказания медицинской помощи или даже телемедицинских киосках и назначать препараты для лечения небольших инфекций, контроля рождаемости или прекращения курения. Такой киоск начала производить, например, компания OnMed. Ее интерактивный телемедицинский киоск содержит закрытые видеокабинки, которые позволяют врачам дистанционно получать данные о жизненно важных показателях здоровья и диагностировать заболевания, а также включает в себя роботизированную мини-аптеку, которая может "самостоятельно" выдавать лекарства.

Для аптек открывается путь к удаленному ведению болезней с помощью фармакологической терапии. Было проведено несколько крупных исследований, которые показали, что фармацевты могут дистанционно контролировать, например, давление крови, интерпретировать лабораторные тесты и общаться с медицинской организацией для эскалации терапии и достижения целевых показателей давления в соответствии с клиническими рекомендациями.

Интеграция этих услуг с имеющимися в настоящее время цифровыми технологиями является весьма осуществимой задачей, и именно этим в настоящее время аптеки могут заняться. Другие компании не хотят связываться с задачами, связанными с хроническими заболеваниями, поскольку обычно они не хотят нести ответственности из-за их сложности. 

Цифровая терапия

Недавно появилось такое понятие как "цифровая терапия". Официальное определение Альянса цифровой терапии гласит: "Цифровая терапия предоставляет собой научно обоснованные терапевтические вмешательства, которые управляются высококачественными программными продуктами для профилактики, лечения или ухода за больными. Они используются независимо или совместно с медикаментами, приборами или другими видами терапии для оптимизации ухода за пациентом и улучшения результатов лечения".

Мы стали свидетелями значительного развития, когда эти приложения и программное обеспечение начали проходить клинические испытания для подтверждения эффективности лечения.  Но, что интересно, они также начали искать партнеров за пределами технологического пространства: они обратились к фармацевтике.

Именно тогда появился один из первых разрешенных FDA продуктов из сферы цифровой терапии, с пересечением с фармакотерапией, от компании Pear Therapeutics под названием RESETO. Он предназначен для лечения расстройств употребления опиоидов и выпущен на рынок в партнерстве с компанией Sandoz (дочерним предприятием Novartis). Другие фармацевтические компании идут по этому пути, некоторые из них сотрудничают с Pear, другие - с Click Therapeutics, третьи - с Otsuka. Это партнерство, скорее всего, является результатом более естественного способа внедрения цифровой терапии в сочетании с медикаментозной терапией, так что пациенты могут быть более готовы использовать их.

Цифровая терапия предлагает новые способы решения проблем, связанных с состоянием здоровья и мониторингом заболеваний, которые невозможно решить только с помощью лекарственных средств. Так, например, если у вас есть препарат, помогающий при депрессии, и программное обеспечение, которое может помочь справиться с другими аспектами депрессии и направлять лечение, это, скорее всего, станет огромным поворотным моментом для страховых компаний, которые могут быть более склонны оплачивать такой курс лечения по сравнению с другими.

Компания Propeller Health создала датчик для обнаружения использования ингаляторов, чтобы показать точность соблюдения пациентом плана приема медикаментов. Другие приложения и программное обеспечение - это, например, решение, направленное на помощь при синдроме дефицита внимания и гиперактивности с помощью видеоигр, улучшение лечения хронических заболеваний (например, таких как гипертония, ожирение) с помощью программы поддержки самоконтроля, улучшение сна с помощью психотерапии, калькуляторы дозировок инсулина и снижение уровня боли с помощью музыкально-рекреационных упражнений. Причем все это вряд ли относится к компетенции врачей и имеет смысл использовать в аптеках.

Фармацевты могли бы стать основным звеном в деле продвижения цифровой терапии. Если это произойдет, в будущем в аптеке будет продаваться оборудование, связанное со здоровьем, а также предоставляться рекомендации и системы цифровой терапии в расширенном ассортименте. Например, аптечная сеть Walgreens в настоящее время уже продвигает различные продукты, такие как стоматологические изделия, так что потребность и желание есть.

При подготовке обзора использованы материалы из e-book "Digital Health Primer for Pharmacists" (written by Timothy Dy Aungst, PharmD).