Внедрение телемедицинских программ в Massachusetts General Hospital в Бостоне, США

	Степан Красняк Медицинский журналист Evercare
	Juan Jacobo Estrada Старший управляющий департамента неврологии и центра телездравоохранения в Massachusetts General Hospital
	Justin Maly Директор по программе "Теленеврология" в Massachusetts General Hospital

– Добрый день, мистер Мэли, мистер Эстрада. Рады вас видеть. Для нас большая честь пообщаться с Вами. Могли бы Вы немного рассказать о вашей больнице в общих словах. Как она была основана? Какие ваши основные сильные стороны?

– Я расскажу немного о предыстории. Больница Massachusets находится в Бостоне. Она была открыта в 1911 г. с целью предоставления медицинских услуг населению, которое не могло иным способом получить медицинскую помощь. Это было время, когда большинство пациентов вызывали врача на дом. Но это, как правило, были богатые пациенты. Остальная часть населения не имела доступа к медицинскому учреждению, куда могли бы обратиться. Сегодня же это больница общего профиля, охватывающая все специализации. Massachusets General рассчитана примерно на 1000 койко-мест и является крупнейшим учебным филиалом Гарвардского университета, Гарвардской медицинской школы. Также это крупнейший получатель исследовательского фонда – самого крупного в США.

– Когда Massachusetts General начала использовать телемедицину в своей практике?

– Первый случай использования телемедицины, думаю, был в 70-х годах. Доктор Кинет Бёрд был внутренним провайдером медицинских услуг для аэропорта Logan. Это международный аэропорт в Бостоне. В то время еще не было такого понятия как «телемедицина», но через телевидение он смог проверять рентгеновские снимки.

Нашей первой масштабной программой, предоставлявшей большое количество консультаций и услуг, стала программа Telestroke, которая берет свое начало в 90-х – 2000-х годах. Лидер телемедицинского центра в Massachusets General доктор Стром, с которым мы работаем, является невропатологом в области инсульта. Он был инициатором концепции, развития и внедрения программы Telestroke в National Hospital. На то время он был пионером в данной концепции. Сегодня же программа предоставляет поддержку и широкий спектр услуг в сфере неврологии. Например, нейрореаниматология, общая неврология в амбулаторном лечении, в стационарном лечении, нейрофизиология, расшифровка результатов диагностики и многие другие области медицины. У нас есть прямые клиентские услуги в 18 клинических отделениях, а также - консультационные программы «провайдер-провайдеру» примерно в 5 отделениях: психиатрия, экстренная медицина, интенсивная терапия и др.

– Хорошо. Мы еще вернемся к неврологии. Но, кроме этого, какие еще программы телемедицины у вас есть?

–- Как я упомянул, у нас 17 других клинических отделений, специализирующихся в области онкологии, медицины, в различных видах хирургии, психического здоровья. Также существуют прямые клиентские телемедицинские услуги, где пациенты и провайдеры взаимодействуют напрямую, используя телемедицину. Это можно осуществлять синхронно через видеоконференцию или асинхронно.

Также есть сервис «провайдер-провайдеру», когда врач может задать вопрос другому врачу. Это также доступно в асинхронном режиме в 30 разных практиках имеющихся в нашей больнице. Практика – это подразделение внутри клинического отделения. В синхронном режиме есть примерно пять разных отделений: психиатрия, экстренная медицина, интенсивная терапия.

– Сколько телевизитов Вы совершаете в течение года?

– У нас было 33 тысячи телевизитов в 2018 г. Это примерно 11 тысяч асинхронных встреч с пациентами и такое же количество - между провайдерами. Что касается синхронных встреч – было около 6 тысяч прямых встреч с пациентами и около 7 тысяч между провайдерами.

– Вы помогаете только пациентам из Массачусетса или из других штатов тоже? Мы часто слышим, что Вам необходимо иметь лицензию штата, откуда направлен пациент. Как Вы решаете эти вопросы?

– Да, нормативные рамки – одно из самых серьезных препятствий для телемедицины. Здесь нужны усилия по адаптации и расширению. Одно из них – лицензирование.

Для разных случаев применяются разные подходы. Решения могут отличаться, если с пациентом были ранее установлены отношения, и он был пациентом Masachusets General. В принципе, все наши консультационные программы, например, требуют от наших провайдеров наличия лицензии того штата, где находится пациент, и наличия разрешения работать в учреждении, где находится пациент, если это услуга между разными учреждениями.

– Вы предоставляете обучение в сфере телемедицины для других больниц? Какие-то руководства или программы обучения для врачей, чтобы другие больницы могли этим заниматься?

– Сейчас мы находимся в процессе обновления некоторых из наших клинических образовательных программ. Включая CME и CU для врачей и медсестер. Все они были предложены медицинской школой Гарварда в качестве программы дальнейшего образования. Сейчас у нас 19 разных лекций, охватывающих широкий спектр тем. Большинство из них посвящены неврологии, потому что это сфера, под которую подпадает большинство наших телемедицинских услуг. Однако выбор услуг и образования, которое мы предлагаем, будет расти. Большинство из этих курсов доступны «онлайн». Имеется запись лекций множества экспертов Massachusets General, и все они сопровождаются PowerPoint-презентациями. В дополнение к этому мы предлагаем семинары - когда учреждение желает обучиться, кто-то из наших экспертов выезжает к ним и проводит обучение для врачей. Но мы можем проводить обучение и удаленно.

– У вас в больнице имеется какой-нибудь симуляционный центр или учебный центр?

– Да. У нас есть большой центр симуляционного обучения, в котором проводится обучение провайдеров в таких областях, как педиатрия и экстренная медицина. Я не полностью знаком с их услугами, но Massachusets General строится на 4 миссиях: превосходная медицинская помощь, исследования, услуги для населения и образование.

Больница является крупнейшим учебным филиалом медицинской школы Гарварда. Обилие разных услуг в сфере образования. Мы занимаемся лишь небольшой частью от целой вселенной образовательных услуг, предлагаемых в Massachusets General. Поэтому, возвращаясь к вашему вопросу, должен сказать, что у нас действительно есть симуляционный центр.

– Давайте вернемся к теленеврологии. К программе Telestroke. Могли бы Вы немного о ней рассказать? В общих чертах – из каких частей состоит программа, каковы ее цели и результаты?

– Конечно. Многие из целей программы Telestroke повторяют единую для всей больницы цель. В тоже время наша сеть построена по принципу веерной структуры, где Massachusets General выступает в качестве центра (хаба). Также у нас есть 27 ответвлений – больниц, которые могут в любое время к нам обратиться в круглосуточном режиме, и в течение 5 минут или раньше, получить консультацию невролога в случае инсульта. Мы оказываем им услуги, и об одной из них уже рассказывали. Программа была расширена, чтобы включить в себя повседневную и экстренную теленеврологию. Таким образом, все, что раньше подпадало под общую неврологию и относилось к стационарному лечению, было охвачено нами после расширения программы. Некоторые из больниц полностью полагаются на Massachusets General в своей общей стационарной неврологии. Нами была добавлена поддержка электроэнцефалограммы и появилась возможность работы с нейрореаниматологией. Есть спрос на консультационные услуги среди других учебных медицинских центров, которые хотят увеличить свою эффективность, свой уровень преподавания. Хотят повысить профессиональные навыки провайдеров которые у них работают, чтобы расширить сферу услуг экстренной терапии.

– Как Вы осуществляете обмен информацией? Вы пользуетесь собственными электронными медицинскими записями или используете какие-то протоколы? Какую информационную систему используете?

– Это очень хороший вопрос. У больницы есть собственная медицинская база, в которой хранится информация обо всех наших пациентах. Когда мы работаем с пациентами, мы пользуемся этой системой, а также подключаем другие технологии для видеоконференции. Это коммерчески доступные технологии, позволяющие устанавливать двухстороннюю видеосвязь в соответствии с требованиями безопасности.

Все становится немного сложнее, когда предоставляются услуги за пределами больницы. В этом случае мы задействуем доступные на рынке технологии, чтобы получать ключевую информацию для наших врачей - например, рентгенологические исследования, ключевые данные для принятия решений касательно инсультов, диагнозы и рекомендации по лечению. У нас также есть платформа собственной разработки – веб-приложение, играющее роль облегченной версии базы данных, которая позволяет нам обмениваться сервисами, когда мы взаимодействуем с другими учреждениями за пределами нашей системы здравоохранения, что составляет большинство наших клиентов. Эти учреждения имеют доступ к защищенной платформе, где они могут запрашивать консультации из спектра предоставляемых нами услуг или услуг, к которым у них есть доступ. Там есть встроенные возможности интеграции с другими партнерами и системами здравоохранения, т.е. наши провайдеры могут получать уведомление, когда поступает запрос. Также там имеется широкий выбор рабочих процессов и форм документации, разработанных специально для каждой из специфических линеек услуг. Затем мы загружаем информацию в локальную базу данных: или в ручном режиме – кто-то авторизуется на портале и загружает информацию в локальную базу данных, или, как это делается сейчас, с использованием API. У нас есть возможность интеграции с различными медицинскими базами данных, которые есть в больницах, где мы работаем.

– Требуется ли отдельная лицензия на использование телемедицины в США? Или это уже включено в общую лицензию?

– Наша организация лицензирует технологии, которые мы используем в наших программах. Если другие больницы, даже если это наши партнеры, хотят использовать технологии для собственных программ, им нужно будет получать собственные лицензии. Модель лицензирования, думаю, зависит от компании. То же самое касается их ценовой политики и модели доходов. Поэтому сложно дать ответ, который подходил бы ко всем ситуациям. Но, в общем, картина такая. Если мы используем технологию для предоставления собственных медицинских услуг, то мы получаем необходимые лицензии. Если другие организации хотят предоставлять свои сервисы, то им нужно получать свои лицензии.

– Что насчет врачей? Нужно ли им проходить какое-либо обязательное обучение или это включено в общую лицензию? Например, если я имею сертификат уролога, то требуется ли мне дополнительная аккредитация для использования телемедицинских технологий?

– Нет. В телемедицине это зависит от области применения. Но для многих провайдеров, с которыми мы работаем, это считается медицинской практикой и находится в рамках их практики. Поэтому им не нужно получать дополнительную сертификацию для телемедицины или лицензию, чтобы предоставлять услуги в штатах, на которые есть лицензия. Однако во многих случаях им будет нужна лицензия того штата, где находится пациент, поскольку они занимаются лечением. Повторю: я представляю, что в этой схеме могут быть разные варианты в зависимости от конкретного кейса и от подходов организации, но общая картина такова.

– Что ваша больница получает благодаря телемедицине? Может быть, меньшую повторную госпитализацию или другие финансовые и нефинансовые результаты? В чем польза телемедицины для больницы?

– Бостон – это сосредоточие в одном месте высокого уровня компетенции по медицине. Пациенты часто хотят попасть именно к нам. Или их часто направляет к нам врач. Но им также привлекательна идея остаться лечиться на месте и не ехать через несколько штатов в Бостон. Они могут остаться с семьями, могут выписаться из больницы под домашнее наблюдение. Это снижает сумму медицинских расходов и позволяет им оставаться дома, а Massachusets General - больше сосредоточиться на пациентах, которым реально нужно приехать в больницу на лечение. Получается взаимовыгодная ситуация для всех: для пациента, для местной больницы и для Massachusets General. Вот основные преимущества о которых я хотел сказать.

Если говорить о нашей программе по неврологии, мы приближаемся к тому, что 90% наших консультаций позволяют пациентам продолжить лечение у себя. Лишь небольшому проценту пациентов, где местные больницы не имеют ресурсов или где точно требуется сложное лечение, нужно приезжать в Massachusets General. Я думаю, что принципы, по которым мы измеряем ценность телемедицины, все еще на этапе формирования. Но мы можем говорить и о других примерах. У нас в амбулаторном лечении – пациенты, которые проходят лечение на дому стали несколько реже появляться в наших клиниках. Мы наблюдаем уменьшение количества пациентов именно из среды тех больных, которые получают виртуальные консультации на дому. Снижение составляет 33%, и этот факт был опубликован в декабре в журнале Health Affairs – это официальное издание о политики в области здравоохранения в США.

Соответственно, в то время, когда улучшается качество лечения, телемедицина позволяет осуществлять более частый прием пациентов, а приемы при этом могут быть короче. Для некоторых пациентов это может означать большую эффективность лечения, а удовлетворение пациента – значительный фактор для телемедицинских программ. Также более быстрым и простым становится доступ к специализированной медицинской помощи за счет более коротких сроков госпитализации. Таким образом, мы увидели, что в нашей общей неврологической программе сократилась продолжительность пребывания в стационаре на 33%, что увеличивает количество пациентов, кому может быть оказана медицинская помощь. Скорость доступа к тромбозу во время острого инсульта в нашей больнице сравнима с той, что имеется в местных больницах, которые с нами сотрудничают по программе Telestroke. Это справедливо и для других telestroke-программ, но, если сравнивать с больницами, не имеющими доступа к telestroke-неврологам, скорость доступа может быть в 6 раз ниже. Для пациентов это означает снижение скорости доступа к лечению, которое может спасти их жизнь.

– Хорошо! Спасибо, что уделили нам время! ​