Пандемия COVID-19 в связи с необходимостью выделения значительных медицинских ресурсов на оказание помощи тяжелобольным приводит к перестройке систем здравоохранения в ряде стран мира. В этой связи мы наблюдаем быстро растущий интерес к телемедицине.

Она охватывает различные области применения, включая видеоконференции в режиме реального времени, асинхронную передачу записанных данных, удаленный мониторинг пациентов и мобильное здравоохранение.

Телемедицина сегодня также начинает успешно внедряться в сфере урологии, при лечении, в частности, пациентов с раком простаты, недержанием мочи, гематурией (кровь в моче), мочекаменной болезнью, инфекцией мочеполовых путей, опущением органов малого таза. Многие урологические заболевания подходят для телемедицины, но пока такие услуги не получили широкого распространения и требуют дополнительного исследования на применимость.

Вероятно, пандемия COVID-19 придаст значительный импульс использованию телемедицины, в том числе, и в этой сфере. До этого основной мотивацией для развития телемедицины была возможность расширить доступ к медицинской помощи для тех групп населения, для которых она не была доступна. Однако доступные Интернет-платформы и огромное распространение домашних и мобильных устройств также ясно указывали на наличие более амбициозных возможностей, а также на возможность решения проблем, которые появились при пандемии.

В частности, в недавнем докладе, опубликованном в журнале European Urology, в котором была проведена оценка состояния 400 пациентов, запланированных для консультации в связи с рядом урологических заболеваний, было показано, что около 95% пациентов были подвержены повышенному риску тяжелого исхода COVID-19 и что 85% из них предпочли бы, чтобы во время пандемии проводились консультации с помощью телемедицины.

Ниже мы представим вам обзор эффективности применения телемедицины в урологии, составленный на основе анализа публикаций в PubMed и Scopus.

Неметастатический рак простаты

Онлайн-выбор и принятие решения по лечению

Эффективность использования-онлайн руководства и удовлетворенность пациентов таким подходом к консультациям по различным вариантам лечения, которое было опробовано у 56 пациентов с новым диагнозом рака простаты, оценивалась с помощью набора валидированных анкет. Общая удовлетворенность пациентов такими инструкциями и руководствами была очень высокой, и они сообщили, что были хорошо подготовлены к принятию решений. Они также имели лишь незначительный конфликт при выборе решений и почти не жалели о принятом решении спустя 3 месяца после такого выбора.

Удаленное наблюдение за пациентами с локализованной болезнью

В исследовании эффективности телемедицины в качестве метода наблюдения за пациентами по сравнению с традиционным опытом участвовали 55 пациентов, прошедших процедуру радикальной простатэктомии не менее чем за 90 дней до начала видеоконсультаций или, соответственно, начала традиционных посещений врача. Все эти пациенты были предварительно обследованы, чтобы исключить активные урологические проблемы. В исследовании оценивалась эффективность видеоконсультаций, определяемая как разница в общем времени взаимодействия пациента с врачом (за вычетом любого перекрытия с врачом-резидентом или врачом среднего звена, а также времени ожидания в смотровой комнате), общем времени консультации пациента с врачом, и общем времени, отведенном на уход за пациентом. Вторичные результаты включали в себя предполагаемую эффективность, конфиденциальность, полезность, удовлетворенность и затраты, связанные с каждым посещением.

Видеоконсультации показали такую же эффективность, как и традиционные визиты в офис к врачу с точки зрения:

• Общего времени, посвященному пациенту (в среднем 17,9 против 17,8 мин),
• Общего времени пребывания пациента в кабинете (14,5 против 14,3 мин), и
• Времени ожидания пациента (18,4 против 13,0 мин).

Аналогичным образом, не было выявлено никаких значительных различий во всех вторичных показателях, включая доверие пациента к врачу, восприятие конфиденциальности посещения, способность делиться деликатной/личной информацией, качество предоставляемых знаний, потраченные деньги (0 против $48) и общую удовлетворенность встречей.

В другом исследовании оценивали удовлетворенность пациентов после телефонной консультации под руководством медсестры в сравнении с регулярным медицинским наблюдением в группе пациентов с раком низкого и среднего риска, проходящих лечение лучевой терапией. Здесь также была отмечен одинаковый уровень удовлетворенности в обеих группах.

Онлайн-консультирование по диете

Оценка возможности и эффективности реализации регулярных удаленных диетических консультаций проводилась в небольшом рандомизированном исследовании, в котором принимали участие 84 пациента с раком простаты. В частности, телефонная диетическая консультация оказалась более эффективной, чем стандартная письменная информация о питании, с данными об ежедневном потреблении общего количества овощей, а также разных их видов, а также о снижении потребления жира.

Метастатический рак простаты

Когнитивная психотерапия

Одно из рандомизированных исследований было сосредоточено на пациентах с метастатическим раком простаты. Ученые в этом исследовании сравнивали эффективность телемедицинского сервиса по сравнению со стандартным методом медицинского ухода. Ученые оценивали влияние 8-недельной групповой когнитивной терапии, предоставляемой путем телефонной связи, на психосоциальный стресс и сравнивали ее со стандартной терапией. В исследовании принимали участие 189 пациентов. Состояние пациентов оценивалось с помощью специализированных опросников (Brief Symptom Inventory-18, Impact of Event Scale, Prostate-Specific Antigen Anxiety subscale of the Memorial Anxiety Scale for Prostate Cancer).

В данном случае экспериментальный метод не смог продемонстрировать каких-либо преимуществ по сравнению со стандартным лечением. Но при этом необходимо отметить, что результаты исследования были ограничены большим количеством пациентов, "выпавших" по той или иной причине из исследования.

Контроль физических упражнений пациентов

Мониторинг домашних физических упражнений пациентов с помощью телемедицинского метода с использованием смартфона и обычного метода на базе педометра и письменных отчетов стал темой для еще одного исследования. В этом рандомизированном исследовании принимали участие 100 пациентов с раком простаты.

Одна группа пациентов использовала приложение для смартфона для записи физических нагрузок, в то время как контрольная группа использовала традиционные письменные отчеты. Основные выводы исследования заключались в том, что улучшение физических функций примерно одинакового уровня наблюдалось в обеих группах. В другом аналогичном исследовании было выяснено, что использование трекера Jawbone для отслеживания активности и доступ к веб-программе позволили сократить время малоподвижного поведения (еженедельно -455,4 мин) и увеличить время умеренных и энергичных физических нагрузок (+44,1 мин), а также количество шагов (+1535 шагов).

В итоге можно сделать вывод, что телемедицина полезна и удобна для пациентов после постановки диагноза неметастатического рака простаты на разных стадиях лечения. При этом имеющиеся исследования демонстрируют высокую степень удовлетворенности пациентов, эффективность, аналогичную стандартным консультациям, а также некоторые преимущества с точки зрения расходов, расстояния и пропущенного рабочего дня. Кроме того, с учетом растущего интереса к физическим упражнениям и корректировке рациона питания у пациентов, получающих терапию, телемедицину можно было бы также использовать для осуществления конкретных мероприятий и контроля за результатами пациентов в этой обстановке.

Гематурия

Интересный эксперимент провели две группы урологов, которые оценивали тяжесть гематурии с помощью двух методов - во время консультаций в офисе, либо путем оценки двух фотографий мочи в стерильном контейнере, отправленном через WhatsApp. Исследование показало почти полное согласие между двумя группами в оценке тяжести гематурии и необходимости дальнейшего инвазивного лечения.

Еще один опыт использования телемедицины в урологии был продемонстрирован в исследовании с участием 150 пациентов с гематурией. Все больные прошли 20-25 минутный опрос, представлявший собой структурированное интервью, которое проводил врач. По окончании телефонной встречи врач организовал для пациента процедуру визуализации верхних отделов тракта, гибкую цистоскопию и дополнительные исследования, если это было необходимо. Кроме того, пациентам были предложены последующие назначения цистоскопии, в ходе которых также проводился физический осмотр.

Как было выявлено в исследовании, среднее время от запроса на консультацию до назначения равнялось 12 дням, а затем до цистоскопии 16 дням. Пациенты сообщили о высоком уровне удовлетворенности оценкой по телефону, поставив выше 9 баллов из 10 за уровень общей удовлетворенности, эффективность, удобство, дружелюбие, качество обслуживания, понятность, конфиденциальность и профессионализм. Практически все пациенты (98%) предпочли встречи по телефону личному посещению клиники из-за проблем, связанных с транспортом (97%) и логистикой (65%). Из общего числа пациентов 97% сообщили о проведении высококачественной диагностики.

Сравнительная оценка стоимости традиционного приема врача и телемедицинских услуг в США при гематурии показала, что стандартная консультация у врача занимает больше времени (266 против 70 мин при телемедицинской услуге) и дороже обходится ($135.02 за один прием врача против $10.95). Экономия, связанная с каждой телемедицинской консультацией, составила $124.07, причем основная доля пришлась на транспорт ($83.47), за которым следовали время, затраченное пациентом ($32.87), и расходы на персонал клиники ($18.68).

Эти данные свидетельствуют о том, что первоначальная оценка пациентов с гематурией является практически осуществимой в условиях виртуальной клиники, а также эффективной, ассоциирующейся с высоким уровнем удовлетворенности пациентов, и рентабельной и может быть эффективно реализована в условиях нынешней пандемии.

Мочекаменная болезнь

Диагностика

В относительно старом исследовании оценивали возможность первоначальной радиологической диагностики камней на основе компьютерной томографии путем оценки изображений по электронной почте. Результаты такой диагностики были удивительно хороши, учитывая ограниченную и ныне устаревшую технологию, имеющуюся на момент проведения исследования. В настоящее время стало очевидно, что полная дистанционная оценка любого рентгенологического исследования возможна и проста в проведении.

В другом исследовании оценивалась работа виртуальной урологической клиники в Великобритании для диагностики пациентов с несложными острыми мочеточными коликами. Среднее время от консультации до получения результата виртуальной клиники составило 2 дня. При этом 16,3% пациентов были выписаны, 18,2% - выписаны после дальнейшей консультации в виртуальной клинике, 17,2% - выписаны после вмешательства, 48,4% - были направлены в обычную клинику. Использование такого телемедицинского сервиса позволило системе здравоохранения сэкономить £145 152.

Применение телемедицины для получения второго мнения в случае сложного и/или осложненного мочекаменного заболевания также оказалось эффективным. В частности, в 32 случаях была проведена телефонная консультация с последующими виртуальными встречами с пациентами и специалистами-урологами. При этом окончательные предложения по конкретному лечению предоставляя один врач-уролог. Виртуальная консультация позволила изменить план лечения, составленный во время телефонной консультации, в 37,5% случаев.

Послеоперационный мониторинг

Оценка эффективности и полезности телемедицины для контроля состояния пациентов, прошедших перкутанную (чрезкожную) нефролитотомию, проводилась в исследовании с участием нескольких десятков пациентов. Половина из них (40 человек) проходили стандартную процедуру контроля после операции, остальные дополнительно пользовались телемедицинскими консультациями по Skype.

Телеконсультации ассоциировались с высокой удовлетворенностью пациентов и врачей, но никаких клинических данных о реальном воздействии этого метода на эффективность в исследовании представлено не было.

В аналогичном проекте оценивалось применение телемедицины с участием 500 пациентов с высоким риском рецидива камней после первичного лечения. В частности, с помощью этого метода были проведены диетическое обучение, оценка метаболизма и медикаментозная терапия. Последующее взаимодействие проводилась по телефону с интервалами в 6 недель, 3, 6 и 12 месяцев. Более частое последующее наблюдение происходило, если возникали лабораторные, медикаментозные проблемы или проблемы с соблюдением требований. По истечении 1-го года телефонное наблюдение проводилось ежегодно. Среди пациентов, зачисленных в исследование на 3 месяца, 99% сообщили о соблюдении, по крайней мере, трех из пяти аспектов диеты. Полная оценка метаболизма, включая 24-часовой сбор мочи, проводилась у 80% пациентов в течение 12 месяцев. Значительное улучшение всех параметров мочи произошло у 52 пациентов с кальциевыми камнями, которые проводили ежесуточный анализ мочи. Коэффициент отсева за 12 месяцев составил 12,4%.

Все эти данные свидетельствуют о том, что осуществление телемедицинских вмешательств возможно и эффективно в сфере мочекаменной болезни, особенно в диагностике и планировании лечения пациентов с несложными заболеваниями. Кроме того, с помощью телемедицины можно успешно проводить оценку метаболизма и медицинскую терапию для бывших пациентов, страдающих мочекаменным заболеванием. Применение телемедицины в этих клинических условиях может быть рекомендовано в условиях нынешней пандемии.

Недержание мочи

Недержание любого типа. Консультации и тренинги

Британские ученые проанализировали эффективность телемедицинских телефонных консультаций для пациентов с недержанием по сравнению с регулярной консультацией в офисе. С точки зрения оценки краткосрочных результатов и удовлетворенности услугой обе группы пациентов продемонстрировали аналогичные показатели. При этом телемедицинская группа более высоко оценила уровень медицинской помощи в области коммуникаций, эмоций и барьеров, что указывает на то, что пациенты положительно относятся к такому сервису. Виртуальная клиника также значительно сократила время на консультации (10,94 против 25,9 мин.) и снизила стоимость консультаций (£31,75 против £72,17), но оказалась менее эффективной, чем стандартный уход, из-за более высокой частоты обращения к телемедицинскому врачу. Однако разница была минимальной (£38,04).

В аналогичном исследовании оценивалась эффективность поведенческого тренинга, проводимого с помощью либо видеоконференций, либо очного консультирования. У участников обеих групп лечения наблюдалось значительное улучшение симптомов и силы мышц тазового дна, без каких-либо различий между двумя группами лечения.

Недержание из-за стресса. Тренировки мышц тазового дна

В проекте с участием 250 женщин анализировалась эффективность телемедицинского сервиса, предлагающего тренировку мышц тазового дна с поддержкой через Интернет по электронной почте от уротерапевта в сравнении со стандартной программой, в которой пациенты обучались самостоятельно по инструкции, предоставленной им врачом. За 4 месяца наблюдения средние изменения в тяжести симптомов и качестве жизни были одинаковыми в обеих группах, количество участников в группах, считающих, что их состояние значительно улучшились, было также одинаковым (около 70%). После лечения большее число участников телемедицинской группы либо перестали пользоваться вспомогательными средствами против недержания, либо сократили их использование (59,5% против 41,4% в контрольной группе). В этой группе также больше участников оценили программу лечения как "хорошую" или "очень хорошую" (84,8% против 62,9% в контрольной группе). При опросе через 2 года доля участников, считающих, что их состояние значительно улучшились после 2 лет, была значительно выше в телемедицинской группе (39,2% против 23,8%).

В еще одном исследовании с участием двух групп пациентов проверялась эффективность мобильного приложения Tat, предназначенного для помощи при упражнениях с целью тренировки мышц тазового дна. Приложение также содержало информацию, описывающую проблему, тазовое дно и жизненные факторы, связанные с недержанием. После 3-х месяцев пациенты, использующие приложение, сообщили о большом улучшении показателей недержания (3,9 по специальной анкете против 0,9 у контрольной группы). Кроме того, 56,5% участников из группы с приложением и 29,5% из контрольной группы сообщили об отсутствии протечек, что на ≥ 50% меньше случаев протечек, чем в исходном состоянии. В группе, использующей приложение, также значительно сократилось использование вспомогательных средств для лечения недержания, а удовлетворенность 96.7% пациентов приложением была "высокой" или "очень высокой".

Можно утверждать, что использование виртуальных клиник для консультаций пациентов с недержанием допустимо, но не является по-настоящему экономически эффективным. Имеющиеся данные также показывают, что поведенческий тренинг и тренировки мышц тазового дна могут быть безопасно и эффективно реализованы с помощью телемедицинских программ. Применение телемедицины в этих клинических сценариях может быть рекомендовано в условиях нынешней пандемии.

Инфекции мочевыводящих путей

При оценке эффективности и удовлетворенности пациентов (женщин) телемедицинскими консультациями при несложных инфекциях мочевых путей было установлено, что у 79% пациентов было отмечено полное облегчение симптомов, а у 92% - снижение симптомов через 3 дня после телеконсультации. При этом только 5% пациентов сообщили об ухудшении (например, из-за усиления боли, появления боли в боку или жара). В течение трех дней после телеконсультации только 4% женщин проконсультировались с другим медицинским работником, не обращаясь далее в центр телемедицины. Более того, только 8% пациентов были направлены на очную консультацию, так как у них появились дополнительные симптомы или подозрение на бактериальную резистентность к назначенному антибиотику.

При сравнении результатов 99 телемедицинских и 2855 стандартных визитов в медицинский центр университета Питтсбурга выяснилось, что врачи реже заказывали тест, имеющий отношение к инфекции мочевых путей, во время телемедицинской консультации (8% при телемедицинском общении по сравнению с 51% при посещении офиса), но чаще назначали антибиотики (99% по сравнению с 49%). Количество последующих посещений было одинаковым после электронных или офисных консультаций. Примечательно, что во время телемедицинских визитов врачи были менее склонны заказывать профилактическое лечение (0% против 7%).

В целом, эти данные, похоже, указывают на то, что управление несложными случаями инфекции мочевых путей может эффективно и безопасно осуществляться с помощью телемедицины.

Другие урологические проблемы

Общая урология

После запуска урологической телемедицинской клиники для обслуживания отдаленных населенных пунктов в системе здравоохранения Большого Лос-Анджелеса (США) в течение 6 месяцев было обследовано 97 пациентов, в основном страдающих симптомами заболеваний нижних отделов мочевыводящих путей (35%), повышенным уровнем простатоспецифического антигена (15%) и раком простаты (14%). Из них только один пациент нуждался в срочной консультации с неподтвержденной урологической жалобой. Удовлетворенность пациентов телемедицинским сервисом была от "очень высокой" до "отличной" в 95% случаев, и 97% из них направили бы другого пациента в клинику урологической телемедицины. Пациенты, по оценкам, сэкономили в среднем 277 миль на проезде, 290 минут времени в пути, 67 долларов на командировочных расходах и 126 долларов на стоимости упущенных возможностей. Аналогичным образом характеризовался уровень телемедицинской консультации для оценки заключенных-мужчин в Айове, США, продемонстрировав 90%-совпадение диагнозов при личном общении и после телеконференции. Кроме того, по оценкам, около 90-94% личных посещений можно было бы заменить телеконференциями.

Сексуальная дисфункция

Очередное исследование было посвящено оценке эффективности психосексуальной терапии через Интернет, проводимой гетеросексуальным мужчинам с эректильной дисфункцией или преждевременной эякуляцией без непосредственного контакта с ними. Проводилась также нефармакологическая терапия. При этом не было зарегистрировано ни одного случая, когда пациенты, находящиеся в листе ожидания, не получали никакого лечения. У 40 участников (48%) половая функция была значительно или несколько улучшена, причем наибольший положительный эффект был достигнут у пациентов с эректильной дисфункцией. У пациентов с преждевременной эякуляцией лечение было неэффективным. После окончания лечения эректильная функция и общая сексуальная удовлетворенность у пациентов с эректильной дисфункцией значительно улучшились.

Эти данные, судя по всему, указывают на то, что клиника общей урологии для мужчин с симптомами нижних отделов мочевыводящих путей и/или половой дисфункции может быть проведена безопасно и эффективно с помощью телемедицинских методов.

В результате можно сделать вывод, что телемедицина может быть успешно использована при лечении некоторых пациентов с раком простаты, несложной инфекцией мочевыводящих путей, опущением органов таза, несложными мочевыми камнями и недержанием мочи. Многие другие урологические заболевания также подходят для лечения посредством телемедицины, но что касается других высоко распространенных урологических злокачественных и доброкачественных состояний, то здесь необходимо больше исследований. Вероятно, пандемия COVID-19 придаст значительный импульс использованию телемедицины в ближайшем будущем. Однако необходимы более надежные данные о долгосрочной эффективности и безопасности и, прежде всего, об экономике здравоохранения.