Телемедицина в регионах: многосторонний диалог

По данным Всемирной организации здравоохранения Россия входит в число лидеров по объему внедрения технологий телемедицины. Показатель проникновения таких услуг составляет 14%. В 2021 году в России было проведено порядка 4,95 млн телемедицинских консультаций различного формата, что на 9,7% больше, чем годом ранее.

Самое распространённое представление о телемедицине - это процесс, при котором врач общается с пациентом удалённо через видеосвязь. Таким он видится как людям, далёким от вопросов организации здравоохранения, так и сотрудникам медицинских информационно-аналитических центров (МИАЦ) и даже многим врачам. Похожее представление о данной сфере цифровизации здравоохранения было и у нас в 2018 году, когда мы только приступали к запуску сервиса.  Однако, после внедрения первых систем телемедицинских консультаций в регионах, этот стереотип разрушился.

Первые проекты внедрения сервисов по телемедицине выполнялись нами еще до публикации Минздравом РФ методических рекомендаций к системам данного типа, поэтому мы сосредоточились на прикладных требованиях региональных органов управления здравоохранением. Первыми были настроены формы подачи заявок на проведение телемедицинских консультаций, далее формы для заполнения консультативных заключений, а затем процессы распределения заявок по врачам. 

После согласований с МИАЦ полностью соответствующая техническому заданию и готовая к работе система передавалась в руки врачей. И на этом этапе выяснилось, что далеко не вся функциональность соответствует ожиданиям врачей.  Забегая вперед скажем, что необходимые врачам механизмы были установлены и настроены в удобном для них виде. В итоге все запросы врачей мы систематизировали, и сегодня они выглядят следующим образом:

1. Консультации «врач-врач»

Это самый распространённый вид телемедицины в регионах. Если врач столкнулся со сложным случаем лечения, и в его организации нет нужного специалиста, то профессиональным заключением может поделиться коллега из другого медучреждения. Это может быть врач той же специальности или смежной. Например, дать второе мнение по УЗИ сердца, МРТ головного мозга и т. д. 

Во всех регионах мы начинали с внедрения этого формата. Именно он стал отправной точной для формирования требований к процессу. При этом видеосвязь даже не была включена в ход работ: все основные реальные потребности врачей были закрыты путем обмена результатами исследований, медицинскими заключениями и другими медицинскими документами. 

2. Организация второго чтения

Второе чтение – процесс в рамках которого, одно и то же исследование (например, флюорография) изучают два врача независимо друг от друга.  

В нашей практике внедрения ТМК это более редкий кейс, но тем не менее он тоже востребован в крупных медицинских центрах. Так, в Санкт-Петербурге в НИИ Скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, заключения по рентгеновским снимкам, при необходимости,  дают сразу несколько специалистов. 

3. Принятие административных и логистических решений 

Пример из практики: медицинская организация отправляет через сервис ТМК запрос на плановую или экстренную госпитализацию пациента в медучреждение более высокого уровня (например, в областную больницу). И получает консультативное заключение, подтверждающее или опровергающее необходимость госпитализации, а также дальнейшие инструкции или корректировку тактики лечения. 

4. Вызов санитарной авиации

Такой формат телемедицины особенно актуален для территориально распределенных регионов, прежде всего в Сибири и на Дальнем Востоке. По сути, это та же госпитализация, но только в другом виде. Врачи запрашивают консультацию коллег: лечить ли пациента из отдаленного населенного пункта на месте или перевозить в крупный город. 

Мы выделяем этот процесс отдельным блоком, так как есть регионы, в которых внедрение телемедицины начинается именно с выстраивания взаимодействия с санавиацией. И это одно из ключевых направлений для определенных регионов. Так было, например, в Иркутской области. А в Кемерово вызов санавиации стал вторым шагом после запуска консультаций «врач-врач».

5. Врачебные консилиумы

С появлением возможности строить дистанционную коммуникацию между медицинскими организациями появилась и возможность проводить консилиумы врачей со специалистами, работающими в разных больницах. 
Организовать консилиум врачей, которые работают не в пешей доступности – серьёзная задача.  Для ее решения нужно подготовить расписания врачей, организовать работу диспетчеров регистратуры для координации специалистов, предусмотреть все нюансы при оформлении документов и наличию цифровых подписей.

Организация телемедицинских консилиумов ни в одном регионе не проходила по готовому сценарию – везде были свои нюансы. Первоочередными задачами были подготовка персонала к проведению данной работы в формате онлайн и последующее оформление электронных документов согласно федеральным требованиям Минздрава РФ. 
Из опыта эксплуатации системы можно констатировать, что чаще всего врачи запрашивают одновременно несколько заключений от разных специалистов. В таком случае не требуется собирать всех специалистов одновременно  для проведения полноценного консилиума. Работа врачей происходит параллельно. 

6. Выдача и согласование направлений на медицинское обслуживание

Это еще одна административная процедура, которая может быть реализована в формате телемедицины. За нее отвечает отдельный сервис, интегрируемый с телемедицинской платформой. Он также обеспечивает взаимодействие между специалистами из разных медицинских организаций. Врач выписывает направления пациенту и одновременно через сервис уведомляет об этом медучреждение, куда направляется пациент. Сервис записи позволяет пациенту самостоятельно выбрать время визита. 

7. Согласование направлений на медицинское обслуживание за пределами региона

Если направление выдается внутри региона, то подтверждение третьим лицом не требуется, достаточно согласования внутри медицинской организации. Но бывают ситуации, когда в больницах на местах нет возможности оказать необходимое лечение (отсутствуют нужное оборудование или специалисты), либо пациенту проще добраться до медорганизации в соседнем регионе. В этом случае пациента отправляют за пределы региона и направления должны быть согласованы в областной больнице. Запрос может получить положительное решение, а может быть отклонен с соответствующими необходимыми инструкциями и рекомендациями.  

Сейчас по такой схеме работают медучреждения Ленинградской области, жители которой нередко лечатся в петербургских стационарах. 

8. Автоматизация работы службы скорой помощи

Телемедицина для скорой помощи актуальна в ряде случаев. Приведем несколько примеров. Во-первых, когда бригада осматривает больного, делает заключение, что госпитализация сейчас не требуется, но нужно вызвать врача на дом. Эту возможность также предоставляет соответствующий сервис. Через него же служба скорой помощи может наблюдать за развитием ситуации после перенаправления пациента на дальнейшее медицинское обслуживание.

Во-вторых, при оказании помощи пострадавшим, например, в результате автоаварии. Бригада через сервис может уведомить стационар, что сейчас привезет пациентов с определёнными травмами, и это сэкономит драгоценное для обеих сторон время. Данный вид телемедицины запущен в эксплуатацию в Кемеровской области. 

9. Консультации «врач-пациент»

Здесь возможны два сценария: пациент может заказать консультацию по своей инициативе, либо консультацию формирует врач по итогам первичного приема. Второй вариант на сегодняшний день – самый распространенный в регионах, где работают наши сервисы. В частности, такой механизм взаимодействия активно используется в Санкт-Петербурге.

10. Анкетирование и дистанционный мониторинг пациентов

Специальные сервисы в составе телемедицинской платформы помогают врачам собирать о пациентах различные медицинские сведения. Это могут быть как медицинские документы, оформленные врачами, сведения, полученные с оборудования, так и как сведения, внесённые пациентом самостоятельно. Например, анкета пациента с постоянными показателями (рост, вес, привычки, условия работы, наследственность), или с динамическими данными (давление, пульс, ощущения, жалобы, результаты самонаблюдения). Опираясь на них, врач может давать рекомендации, выписывать направления на обследование.

Анкеты составляются в соответствии с нозологическими требованиями специалистами регионального уровня. Врач может передать пациенту электронную анкету как для разового, так и для многократного заполнения. Заполнение анкеты выполняется гражданином на региональном портале, где ему становится доступен данный функционал после авторизации через Единую систему идентификации и аутентификации (ЕСИА).

Такой мониторинг особенно удобен при восстановлениях после травм, оперативных вмешательств, для поддержании здоровья при хронических заболеваниях.

Объективные данные – основа телемедицины

Спектр направлений телемедицины намного шире, чем организация звонка между врачом и пациентом. Конечное решение о том - какой вид телемедицинской консультации из указанных запускать в эксплуатацию первым, принимается на основе требований практикующих врачей. Их участие в опытной эксплуатации телемедицинских консультаций крайне важно, дабы не терять время на отладку процессов, которые впоследствии не будут использоваться. 

Приоритетность внедрения того или иного телемедицинского сервиса определяют сами регионы и медучреждения. При этом лучше проводить внедрение поэтапно, решая в первую очередь ключевые телемедицинские задачи региона. Иначе может просто не хватить административных ресурсов на выстраивание процессов как у медицинских организаций, так и у региональных МИАЦ.

Сегодня ключевые параметры телемедицины - качественный сбор и правильное оформление передаваемой информации. Цифровизация процессов позволяет аккумулировать объективные данные, которые являются основой в принятии решений. К пониманию этого приходят и сами заказчики, постепенно корректируя планы дальнейшего масштабирования телемедицинских процессов и связанной с ними телемедицинской инфраструктуры.

Андрей Туркин, руководитель проекта «N3. Телемедицинские консультации» компании «Нетрика Медицина» (входит в N3 group и ГК «Ташир МЕДИКА»)