Что такое телемедицина? До пандемии и после

С приходом пандемии коронавируса наша жизнь очень сильно изменилась. Люди оказались в изоляции в своих квартирах, домах. Но это не отменило заболеваний и проблем со здоровьем, с которыми люди сталкиваются каждый день. Люди также болеют и нуждается в медицинской помощи.

Появилась новая категория пациентов: инфицированных или с подозрением на инфекцию. Такие пациенты оказались в стационаре, в красных зонах, где доступ врачей медицинского персонала и родственников ограничен. Ряд пациентов с подозрением на инфекцию остались дома под наблюдением.

Неплохим инструментом в решении вопросов этих категорий пациентов в последнее время стала телемедицина. Многие врачи и пациенты на своей практике узнали, что такое телемедицина.

Мы хотим вам показать, как в реальной жизни в России телемедицина помогает врачам и пациентам в борьбе с пандемией, а также людям, которые оказались в непривычных для себя условиях.

Мы постараемся показать все честно без прикрас. Поэтому ждите острые углы. Пандемия показала, что не все так хорошо, как описывается в различных статьях в интернете и показывается по телевизору. Будем говорить и показывать все как есть

Что такое телемедицина и что такое телемедицинские консультации?

— Что представляет собой телемедицина в Вашем понимании? 

Александр Пилипчук: Говоря языком законодателя, важно, что телемедицина – это не отдельный вид помощи, как многие неверно думают, а современный удобный способ оказания медицинской помощи для пациента. Конечно, в нашем представлении телемедицина шире, чем просто разговор с врачом по видео. Мы активно смотрим в сторону возможностей мониторинга, развития гаджетов и тенденций, в перспективе способствующих трансформации первичной медицинской помощи. Помощь превратится из реактивной в проактивную, когда вместо лечения по факту наступившего заболевания пациент будет заниматься профилактикой и иметь «диджитального» врача, способного предостерегать при повышении рисков, проводить превентивную диагностику, давать рекомендации.

Александра Орехович: С точки зрения закона телемедицина трактуется как возможность оказания медицинской помощи пациенту или консультации между врачами, но мы сейчас остановимся именно на направлении «врач-пациент». С данной позиции, телемедицинская помощь трактуется как возможность оказания медицинской помощи пациенту с использованием информационно-телекоммуникационных технологий, т.е. удаленно, используя определенные средства связи и информационные системы.

Телемедицина до пандемии

— Как для вас выглядела телемедицина в период «до» начала пандемии и изоляции?

Надежда Федулова: Давайте ретроспективно посмотрим на то, что было. Во-первых, российский рынок и российская ментальность достаточно консервативны. Есть определенные стереотипы и предпочтения у пациентов, имеется определенная российская медицинская школа. Как у нас происходило развитие телемедицины? На государственном уровне было решено, что мы будем заниматься цифровизацией в глобальном масштабе. Для медицины это, конечно, телемедицинские проекты, которые предложили развивать.

По сути, телемедицина существовала и 20-30 лет назад, когда врач консультировал коллегу дистанционно в критических случаях – такая практика существовала в больнице им. Бурденко, в РАО «РЖД» и др. 

Например, у пациента случился перелом позвоночника где-то в лесу на Урале – что делать? После проведения операции нужны специфические знания и различные мнения лидеров, чтобы правильно решить ситуацию. Практика обмена профессиональными мнениями существовала всегда, поэтому, когда произошел клич о том, что надо развивать цифровую медицину, телемедицину, то медицинское сообщество не очень активно это поддержало, не было широких продаж и спроса на разработанные платформы.

На вопрос о том, нужна ли мне телемедицина, я как врач, работающий в Москве, могу предположить, что, возможно, при редком диагнозе может понадобиться связь с коллегами из Израиля для консультации «онлайн». В то же время, когда мои коллеги сидят где-либо за Уралом с меньшими возможностями для работы и обмена знаниями, телемедицина действительно актуальна. 

Александр Пилипчук: Мы с 2018 года совместно с МТС развиваем цифровую платформу SmartMed, на которой есть различные услуги включая телемедицину. Мы с самого начала представляли такой сервис в виде срочных консультаций с дежурным педиатром или врачом, а также – плановых с узким специалистом. Здесь мы старались максимально широко представлять всех наших специалистов, но процесс шел довольно медленно, не более нескольких сотен в месяц, поскольку не было большой заинтересованности ни у врачей, ни у пациентов. При этом с наступлением пандемии, если посмотреть на график, динамика телеконсультаций стала молниеносной. В конце марта стали резко расти объемы телемедицинских консультаций: 30% – дежурные, 70% – плановые.

— Дежурные консультации – это экстренные?

Александр Пилипчук: Можно их называть экстренными или срочными, т.е. пациент нажимает кнопку на сервисе, и врач быстро отвечает. Положительная сторона этого – скорость, минус – отсутствие возможности выбрать конкретного специалиста, отвечает дежурный врач.

При плановой же консультации человек может выбрать конкретного доктора конкретной специальности, ориентируясь на график его работы.

Егор Сафрыгин: Если в целом говорить о рабочем месте для проведения телемедицинской консультации, то оно практически ничем не отличается от обычного рабочего места, за которым работает врач. Единственный аспект: рабочий компьютер укомплектовывается колонками, микрофоном и видеокамерой для поддержания связи с пациентом. Никакого дополнительного софта на компьютер устанавливать не нужно. Доктор заходит по иконке в браузер через личный кабинет, открывает вкладку и видит все записи на день.

Я могу рассказать на примере пациента, как выглядит личный кабинет, и что происходит, если необходимо провести телеконсультацию. Пациенту необходимо вбить свой номер телефона и пароль. На десктопе личный кабинет структурно несколько отличается от того, что имеется в мобильном приложении. Если бы у меня на сегодня была заявлена консультация, я бы в разделе активности увидел пометку о консультации с доктором. Прежде чем начать консультацию, всегда можно проверить, как работает оборудование, правильно ли все настроено. Очень часто клиенты жалуются, что не работает камера или микрофон, а на практике оказывается, что они сами не предоставили доступ. Бывает, пациент не может получить консультацию из-за того, что в предыдущий раз закрыл все доступы к камере и микрофону.

Если говорить про интерфейс доктора, то большое улучшение, которое мы сделали в рамках пандемии – это создание вебинарной комнаты. Если раньше необходимо было совершать звонок, то сейчас за 15 минут до начала сеанса формируется вебинарная комната со стабильным каналом связи, и доктор уже там проверяет, стабилен ли канал. В остальном – никаких существенных отличий от обычной офлайн-консультации. Все достаточно просто и интуитивно: пациент видит свою консультацию, доктор – свой список, при этом он может зайти в медицинскую карту клиента и посмотреть предыдущую историю, если пациент открыл доступ у себя в личном кабинете к этой информации. В итоге, получается полноценный прием как в режиме офлайн.

У нас два года назад появилось мобильное приложение Европейского медицинского центра, в котором, выбирая консультацию доктора, человек мог выбрать онлайн или офлайн консультацию. До этого в основном консультации использовались как второе мнение, особенно - для онкологических пациентов и пациентов из регионов.

Что изменилось с приходом пандемии?

30 марта в России началась так называемая самоизоляция, которая очень сильно повлияла на все сферы жизни общества. Если же говорить о медицине, здесь нужно выделить несколько категорий пациентов.

Первая категория – это пациенты с подозрением на коронавирус. Это новая категория пациентов, у которых появились малейшие симптомы так называемой коронавирусной инфекции, симптомы ОРВИ, и они относились к этому очень серьезно, нуждаясь в медицинской помощи. На практике же получить медицинскую помощь в период самоизоляции оказалось не так уж просто.

Вторая категория пациентов – это люди с хроническими заболеваниями и перенесшие оперативное вмешательство. В период самоизоляции привычная для них медицинская помощь стала не такой простой, как прежде, и нужно было подключать телемедицинские технологии для этих групп пациентов.

Третья группа пациентов – с подтвержденным диагнозом коронавирусной инфекции. В том случае, если они проходили лечение на дому, то нуждались в постоянном дистанционном мониторинге и наблюдении врача. Все эти факторы очень сильно повлияли на спрос на телемедицинские услуги в этот период времени, на дистанционные консультации врачей и мониторинг здоровья.

— Какие именно особенности в этот период времени привели к тому, что телемедицина стала лучше развиваться в период COVID?

Александр Пилипчук: Традиционно, даже если мы посмотрим на западные страны, проникновение телемедицины в различные сферы было не очень большим. Оно всегда происходит постепенно.

В России соответствующий закон приняли в 2018 году, поэтому мы находимся в начале пути. В первую очередь, можно сказать об отсутствии прямого спроса. Пациенты привыкли потреблять медицинские услуги традиционным способом, т.е. ходить к врачу. Более того, законодательство в ряде случаев наносит ограничения, и нельзя сказать, что телемедицинский прием является прямой заменой очного приема, что можно получить все услуги и не ходить в клинику. Это дорога с двусторонним движением: с одной стороны, должен быть спрос у пациентов, с другой – готовность врачей сделать телемедицинский прием заменой «офлайн».

Вторая причина, пожалуй, заключается в том, что исторически мы представляем собой сеть клиник, у нас большой традиционный бизнес, и ранее не было мотивов серьезно развивать данный сервис.

— Что произошло в период COVID? Что Вы для себя почувствовали?

Александр Пилипчук: Мы поняли, что динамика обращений стала расти во второй половине марта. Мы увидели, что дежурных врачей нужно больше, необходимо расширять смены, ведь спрос пошел. Но при этом мы заметили, что и плановых специалистов стало не хватать: все слоты, которые были открыты, в расписании оказались заняты.

Далее мы организовали онлайн-обучение. Не буду сейчас вдаваться во внутренние подробности, но скажу, что в период апреля и мая мы дополнительно вывели в телемедицинскую линию больше 600 врачей. За всю историю компании это число было в 2 раза меньше, чем за эти два месяца. Сейчас телемедициной у нас занимаются 800-900 специалистов, которые специально обучены и активно ведут приемы.
 
Денис Швецов: Мы решили сначала ответить на главный вопрос для себя в сложившейся ситуации: пострадавшие мы или выигравшие? После этого мы начали думать, как с этим далее работать, и решили, что история с пандемией должна положительно сказаться на развитии цифровой медицины, поэтому направление надо развивать. Это было время для новых возможностей, и мы увидели шанс сделать телемедицину более популярной и доступной, в связи с чем совместно с «ВЭБ.РФ» сделали её бесплатной и предложили всем гражданам нашей страны. В данной ситуации люди не могли очно ходить в клиники в прежнем объеме, и спрос на дистанционные консультации сильно возрос. Если в период до коронавирусной пандемии мы проводили 300-350 консультаций в день, то в период, когда мы запустили эту акцию, у нас было до 3000 консультаций. Соответственно, нагрузка выросла где-то в 10 раз. Сейчас мы оказали за период нашей акции порядка 100 тысяч консультаций. 

— Вы могли бы рассказать о пациентах? Кто к вам обращается?

Денис Швецов: Все зависит от позиционирования. Мы не позиционировали свой сервис как помощь пациентам от COVID – это, скорее, была помощь гражданам для решения рутинных вопросов, которые у них были всегда. Сейчас помощь в режиме «офлайн» ограничена, а в режиме «онлайн», наоборот, более доступна. Поэтому люди обращались абсолютно по разным специальностям, у нас было представлено 12 из них, не считая дежурных терапевтов и педиатров. Основная аудитория – это женщины, поэтому часто обращались к гинекологам, к эндокринологам, к неврологам, к дерматологам. Помимо этих топовых специальностей дальше была уже достаточно равномерная нагрузка.

Из Москвы обращались примерно 28 процентов пользователей, а остальные были из абсолютно из разных регионов. Все очень сильно зависело от того, насколько активно компания промотировалась внутри населения. У нас были регионы, где, поскольку компания такая социальная, мы в том числе привлекали региональные власти для популяризации услуги. Где региональные власти были наиболее активны, там и был наиболее высокий спрос со стороны пользователей, что говорит о незнании людей об этой услуге. Если они попробуют сервис, ознакомятся с его преимуществами, то будет значительно больше пользователей.

Телемедицинский центр Департамента Здравоохранения Москвы

— Расскажите, пожалуйста, как создавался центр?

Мария Соколова: В условиях пандемии, когда отмечался стремительный рост заболеваемости, росло число больных с пневмонией, и часть из них не нуждалась в стационарном лечении. Пациенты с легкой и средней тяжестью могли наблюдаться на дому. Однако в условиях карантина это было весьма проблематично, но каждого пациента было необходимо обеспечить динамическим наблюдением, и перед нами встала большая проблема, как это осуществить. Тогда было принято решение о дистанционном наблюдении пациентов. Проект тестировался на базе городской поликлиники №5, но в это время параллельно в достаточно сжатый срок был организован телемедицинский центр, где мы сегодня находимся. Времени не было, мы работали фактически в военных условиях, поэтому было достаточно быстро все построено. За это время параллельно врачи проходили тестирование и обучение, в итоге – были приняты на работу только те врачи, которые показали, что могут работать в этих условиях и оказывать дистанционную консультативную помощь пациентам.

— Каковы статистические данные с начала открытия центра? Сколько было проведено консультаций?

Анастасия Бондарева: У нас всего было проведено 320 тысяч консультаций пациентам. Около 110 тысяч пациентов у нас было зарегистрировано, т.е. это уникальные пациенты. Консультации у нас проводятся в объеме 6-7 тысяч в зависимости от нагрузки на врачей в день. У нас всего 300 врачей, и 150 из них – в каждую смену работает.

Мария Соколова: Рабочее место врача оснащено двумя компьютерами: один – для осуществления связи с пациентом, другой – подключен к ЕМИАС (Единой медицинской информационно-аналитической системе). Это очень важно, потому как мы имеем прямой доступ к электронной медицинской карте пациента, и, прежде чем выйти на связь с пациентом, врач в обязательном порядке изучает его карту, заведомо знает, какую КТ ему проводили, какая степень тяжести, какую терапию пациент получает. Соответственно, выходя на связь с пациентом, он легко с ним общается и может оценить основные симптомы коронавирусной инфекции – это в обязательном порядке. С учетом того, что мы проводим видеоконсультации, то врач может оценить и общее состояние пациента. Также следует отметить, что наше общение с пациентом построено по специальному скрипту, чтобы врач во время видеосвязи ни один момент не упустил.

По завершении опроса и видеосвязи врач в зависимости от состояния пациента и жалоб принимает решение либо о дальнейшем наблюдении, либо об очной консультации. Также врач телемедицинского центра имеет возможность вызвать скорую и через «онлайн» направить ее к пациенту. У нас достаточно хорошо разработаны связи между всеми структурами города, поэтому в любую минуту та или иная помощь, которая нужна пациенту, может быть обеспечена. Поэтому мы доказываем важность дистанционного наблюдения, т.к. пациент получает сию минуту, не теряя никакого времени.

Частные клиники в период пандемии

Надежда Федулова: У меня на сопровождении находятся несколько частных клиник. В «доковидное» время мы с ними спокойно занимались тем, что выстраивали аналитику, находили инструменты повышения доходности, фокусировали внимание на определенных моментах, что нам нужно было сделать в приоритетном режиме, что – в долгосрочной перспективе. И вдруг случилась эта ситуация. Многие клиники стояли перед выбором, закрывать ли двери, а это, по сути, невозможно, ведь люди идут потоком, например, в 300-500 тысяч человек в день. Что будет потом – разве пациенты перестанут болеть?

У меня клиенты в течение двух недель находились в состоянии шока – что делать? Мы с ними решали разные задачи, многих удалось вернуть в режим, используя разные механизмы. Они и сами очень сильно погружались в процесс, использовали разные региональные механизмы. Рынок очень сильно бурлил в «онлайн»-среде, пошло большое количество информации, и мы ей обменивались. Я давала разные советы и рекомендации, основным посылом было, в основном, следующее: закрываться – нельзя, надо все равно по срочным случаям работать. К тому же имел место быть отложенный спрос, ведь болезнь никуда не проходит. Значит, нужно применять какие-то инструменты, чтобы пациент не ушел в депрессию, чтобы у пациента не случилась какая-то рисковая ситуация, когда он может терпеть боль и в результате дойдет до инфаркта или инсульта. Надо было медицину максимально приблизить к пациенту, который сидел дома и страдал. К тому же не могла не отразиться нестабильность – это все очень серьезно на здоровье сказывается. Поэтому был предпринят ряд шагов, мои собственные клиенты, клиники, внедрили обзвон базы и стали разговаривать с людьми.

В одной клинике, допустим, 10 тысяч пациентов, и с ними надо что-то делать. Конечно, это может быть частично спящая база, из которых ходят на прием процентов 20, а остальные могли и не прийти.

Егор Сафрыгин: В целом, если говорить про пандемию и о том, как она отразилась на работе нашей клиники – это был большой период пересмотра многих бизнес-моделей. Мы создали операционный штаб и еженедельно координировали наши действия с заведующими отделениями. Мы придумывали новые продукты и сервисы, старались быть ближе к клиентам. Мы даже запустили собственную горячую линию, в которую включали все необходимые скрипты по коронавирусной инфекции, поскольку многие наши клиенты говорили, что не могли дозвониться на федеральные и городские линии. Поэтому мы решили на себя тоже взять эту функцию дополнительной заботы, что сплотило команду, и мы запустили большое количество продуктов и докторов к телеконсультациям. Те доктора, которые говорили: «Да нет, ну что вы, зачем нам нужны телеконсультации?» – конечно, начали пользоваться этим, и произошел колоссальный рост. Изменилось и отношение к телеконсультациям со стороны пациентов.

Екатерина Кузина: У нас в разы увеличилось количество консультаций, потому что пациенты не могли обратиться очно к врачу и остались без плановой медицинской помощи. Больницы и медицинские учреждения во многих регионах продолжают работать только на экстренную помощь, а пациенты болеть не перестали. Им нужна была помощь и постоянная связь с врачом, поэтому нагрузка на специалистов стала колоссальной.

— Как Вы на это отреагировали?

Екатерина Кузина: Мы выросли в разы: за последние два месяца штат врачей увеличился почти в три раза.
— С экспертной точки зрения Вы могли бы оценить – помогло ли внедрение телемедицины или отсутствие этого?

Надежда Федулова: Я не вижу большого восторга сегодня у клиник, которые внедряют телемедицину. Это непростой продукт, но действительно был определенный период, когда людям нужна была эта помощь. Далее хотелось бы получить эти данные на больших масштабах, чтобы оценить реалистичность.

Я как врач очень хорошо отношусь к телемедицине, если мы говорим о пациенте с гипертонической болезнью, проживающем где-то в Пермском крае или в Тюменской области далеко от больших клиник и хороших докторов. С точки зрения логистики человеку крайне тяжело добраться ради 15 минут приема. Поэтому для такого кардиологического пациента это очень полезный продукт. Получив назначения, пациент может самостоятельно измерять себе давление, считать пульс, а потом отправлять записи доктору. Или же доктор может с ним поговорить, составить свое мнение и дать все необходимые рекомендации.

А мы же знаем, что при гипертонии подбор препаратов иногда может составлять и две, и три недели, и месяц. И сколько раз пациент должен приехать в клинику, если она далеко? Он просто не поедет. Значит, что его ждет, этого пациента? Он просто вслепую будет пить препараты либо бросит пить вообще, если не видит от них эффекта.

Продолжение следует...