Профессор Д.Л.Сулима: Телемедицина в практике врача-гепатолога

Наверное ни у кого уже не вызывает сомнения, что главным трендом в здравоохранении наступающего года станет внедрение технологий расширенной реальности и искусственного интеллекта, блокчейна и квантовых вычислений. Сегодня же самый бурный рост переживает телемедицина и онлайн-консультации.

Мы предлагаем вашему вниманию взгляд на телемедицину изнутри глазами практикующего высококвалифицированного врача-гепатолога, доктора медицинских наук профессора кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Дмитрия Леонидовича Сулимы.

Дмитрий Леонидович! Вы уже много лет оказываете онлайн консультации по Skype. Есть ли у Вас первичные консультации для удаленных пациентов или Вы преимущественно наблюдаете больных, которые уже прошли лечение в Вашем центре?

- Да, действительно, мы начали консультировать пациентов и врачей в онлайн режиме по Skype еще в далеком 2012 году, так как стало понятно, что переписка по электронной почте или разговор по телефону не всегда могли полноценно заменить процесс личного общения наших врачей с пациентами или коллегами. На тот момент в России еще не был принят Федеральный закон о телемедицине и мы консультировали пациентов на свой страх и риск. Но мы пошли на этот шаг осознанно, по нескольким причинам.

Во-первых, понимая то, что в России и за ее пределами есть немало русскоязычных пациентов, которые по тем или иным объективным причинам не могут по месту своего фактического проживания получить высококвалифицированную специализированную консультативную врачебную помощь. В особенности по так называемым узким врачебным специальностям, таким, например, как онко-гематология, ревматология, нефрология, иммунология.

Во-вторых, ввиду высокого уровня профессионализма врачей нашей клиники, которые обладают бесценным клиническим опытом и могут поделиться этим опытом с коллегами из других регионов нашей страны или применить свои знания, консультируя пациентов по Skype.

Теперь по сути Вашего вопроса. Мы проводим в равной мере как первичные консультации, так и консультации пациентов во время прохождения курса лечения, и консультации после окончания курса лечения того или иного заболевания. В первую очередь это касается пациентов с хронической HCV-инфекцией, которые в течение определенного времени получают тот или иной режим противовирусной терапии.

Длительность курса противовирусной терапии может варьировать в зависимости от клинической ситуации и от того, какие препараты получает пациент, от 8-ми до 48-ми недель. Все это время мы находимся «рядом» с пациентом и всегда готовы ответить на любые вопросы по лечению. Для пациентов с другими клиническими проблемами нередко бывает достаточно всего лишь одной или двух онлайн консультаций по Skype.

Считается, что телемедицина решает многие проблемы региональных пациентов, которые не имеют возможности проконсультироваться с узкими специалистами. А вот для врача вашей специальности насколько информативны такие консультации? Или все же в сложных случаях всегда необходима очная встреча?

- Выражаясь высокопарно, очная врачебная консультация, подробный сбор анамнеза и физикальное обследование пациента – это триада основополагающих и незыблемых врачебных принципов в медицине еще со времен Гиппократа, которая закладывает первый камень в фундамент достижения положительного клинического результата.

Применительно к лечению пациентов с хронической HCV-инфекцией это особенно актуально, потому что у определенной части больных гепатитом С основной «мишенью» для вируса HCV в организме больного человека является не столько клетки печени гепатоциты, сколько клетки иммунной системы В-лимфоциты. В таких случаях основные клинические проявления системного инфекционного процесса следует ожидать со стороны кожи, почек, мышц и суставов, периферических нервов, системы крови, желез внутренней секреции, глаз и других органов.

Именно в таких случаях врачу нужно с помощью собственных рук и глаз постараться найти у пациента так называемые внепеченочные проявления, ассоциированные с хронической HCV-инфекцией. Но, к сожалению, бывают ситуации когда такой возможности нет и мы иногда вынуждены в сложных клинических случаях брать на себя ответственность за правильный выбор режима терапии, безопасность лечения и конечный клинический результат, наблюдая пациента только на мониторе компьютера.

Были ли у Вас случаи, когда удаленная консультация позволила выявить серьезное заболевание на ранней стадии?

- Да, конечно. Такие случаи не являются редким исключением. Так, например, совсем недавно в процессе консультации по скайпу я рекомендовал сорокадевятилетнему пациенту с цирротической стадией гепатита С, который в тот момент проживал в г. Самара, выполнить магнитно-резонансную томографию с контрастным усилением гадоксетовой кислотой (для справки: гадоксетовая кислота – это специфический «печеночный» контраст, который имеет особый характер накопления в клетках печени с аномально высокой метаболической активностью). На основании результатов исследования пациенту был поставлен диагноз «Гепатоцеллюлярная карцинома» (рак печени) и по федеральной квоте он был госпитализирован к нам в Санкт-Петербург в ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. A. M. Гранова» Министерства здравоохранения РФ, где ему была оказана специализированная онкологическая и хирургическая помощь.

Касаясь проблемы тяжелых онкологических заболеваний, я хочу высказать свою точку зрения на то, что причина позднего выявления таких заболеваний у наших сограждан нередко кроется не в том, что больному негде проконсультироваться, а в том, что многие больные в условиях нехватки денег просто-напросто до последнего момента не хотят идти к врачу, потому что боятся услышать страшный диагноз и остаться один на один со своим недугом.

Наверное, вам также приходится много консультировать и обучать врачей. С какими вопросами чаще всего к Вам обращаются коллеги? Обычно требуется оперативная скорая помощь или помощь в уточнении диагноза в ходе лечения, коррекции назначений препаратов? Были ли какие-то экстремальные случаи, когда от Вашей онлайн-помощи зависел исход лечения?

- Лечение пациентов с хронической HCV-инфекцией по своей сути не относится к разряду ургентных клинических ситуаций, которые требуют оперативной скорой медицинской помощи. Время, как правило, терпит. Поэтому наши коллеги обращаются к нам чаще всего за помощью в выборе наиболее подходящего в том или ином конкретном клиническом случае режима повторной противовирусной терапии, иными словами с вопросом: «Как нужно перелечивать пациента после вирусологической неудачи?».

Что касается экстремальных случаев, то, конечно, бывают и такие. Вспоминается один случай, когда в ходе онлайн консультации с врачами Ставропольской краевой инфекционной клинической больницы я рекомендовал в экстренном порядке, не дожидаясь моего приезда на очную консультацию, перевести молодую пациентку тридцати четырех лет с острым гепатитом В и тяжелой печеночной недостаточностью на искусственную вентиляцию легких. Коллеги прислушались к моему мнению и выполнили все мои рекомендации. Возможно, есть и мой вклад в то, что женщина сейчас жива, здорова и воспитывает двоих детей.

Вы руководите специализированным отделением инновационной гепатологии клиники ЭКСКЛЮЗИВ. Какие инновации, помогающие работе врача, Вы у себя уже внедрили?

- Специализированное отделение инновационной гепатологии нашей клиники на сегодняшний день является единственным лечебным учреждением в России, в котором реализован инновационный метод диагностики скрытого варианта хронической HCV-инфекции в иммунных клетках. Мы выполняем ПЦР-тестирование генетического материала вируса гепатита С (RNA HCV) в иммунных клетках крови, костного мозга и печени.

Данный инновационный метод диагностики был нами внедрен в клиническую практику сравнительно недавно, в конце 2016 года. Положительные результаты тестирования позволяют врачу, не подвергая пациента опасности биопсии печени, получить информацию о наличии вируса HCV «глубоко» в организме человека и помогают принять единственно верное решение о начале курса противовирусного лечения.

В своей работе мы реализуем инновационный подход к проблеме гепатита С не как к проблеме заболевания только печени, а как к проблеме системной инфекции всего организма, при которой в той или иной степени поражены все системы и органы человеческого организма. Именно такой инновационный подход позволяет нам добиваться очень хороших результатов лечения трудных больных с различными репликативными вариантами и клиническими формами хронической HCV-инфекции.

Есть ли в вашей сфере какие-то системы поддержки врачебных решений? IT-технологии, облегчающие работу? Умные девайсы для пациентов?

- Нет, мы работаем по старинке и считаем, что никакие умные девайсы пациентам не нужны. Самый главный «девайс» процесса врачевания – это человечность и профессионализм наших врачей.

- Недавно прошла информация, что Искусственный Интеллект предсказал раньше врачей на две недели вспышку гриппа в Китае. Каким Вы видите развитие компьютерных инноваций инфекционных болезней и эпидемиологии?

Знаете, я считаю, что специалисты в компьютерных технологиях лучше меня смогут ответить на этот вопрос. Наша главная задача – лечить людей, опираясь не на компьютерные инновации, а на врачебную интуицию и клинический опыт.