Особенности телемедицинских услуг для уязвимых пациентов с хроническими заболеваниями

Электронные, мобильные и телемедицинские инструменты для уязвимых пациентов с хроническими заболеваниями занимают важное место в вопросах организации быстрой и качественной медицинской помощи.

Наши сегодняшние собеседники — высококвалифицированные врачи из ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России:

Бородулина Елена Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой фтизиатрии и пульмонологии и Купаев Виталий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой семейной медицины ИПО.

Первый вопрос, который бы хотелось обсудить на примере Самарской области, как Вы оцениваете социальную приемлемость и степень доверия населения к телездравоохранению в регионе?

В.И. Cтепень погружения населения в цифровую среду очень высока, несмотря на возраст. Наши пациенты, на бытовом уровне, наравне с телефонными звонками, активно обмениваются текстовыми сообщениями, используют видеосвязь, пользуются ресурсами сети Интернет. В Интернете люди ищут не только полезную информацию и развлечение, а так же получают значительное количество различных услуг.

С помощью телекоммуникационных и компьютерных технологий пациенты очень часто ищут решения своих проблем со здоровьем, читая информацию на сайтах. Развиваются сервисы медицинских онлайн-консультаций. Очень, популярны среди населения и различные мобильные устройства, приложения о здоровье. Дистанционное взаимодействие экономит время и делает получение услуги удобнее, особенно там, где расстояния имеют критическое значение. Все это позволяет делать выводы, что телекоммуникационные, компьютерные технологии в жизни общества не только социально приемлемы и имеют высокое доверие людей, а даже являются нормой современной жизни.

Доверия станет еще больше, если медицинские телеконсультации с врачом по вопросам здоровья будут формализованными, так как это повышает качество помощи, обеспечивает сохранение врачебной тайны в соответствии ФЗ № 242 от 29.07.2017 г. Сегодня уже все лечебные учреждения Самарской области подключены к телемедицинской сети, позволяющей быстро проконсультировать любого пациента у специалиста.

Е.А. Телемедицина в настоящее время должна быть в тренде. Прежде всего потому, что помогает решать многие вопросы в реальном времени, что очень важно при наших расстояниях. Так как даже при хорошо организованной телефонной связи (что так же является элементом телемедицинской консультации), в медицине очень важна визуализация, причем не только пациента, данных его обследования, но и реакцию врача, установить психологический контакт и быть уверенным, что ситуация под контролем. В решении таких социальных вопросов, как проблемы связанные с противотуберкулезными мероприятиями, особенно важны.

Я имела опыт первых общений в рамках телемедицинских конференций с академиком Перельманом Михаил Израилевичем, много вложили в свое время сотрудники ЦНИИТ директор института, член-корреспондент В.В. Ерохин и профессор З.Х. Корнилова. При этом мы в то время общались больше по научным вопросам, при выполнении совместных диссертационных работ. В настоящее время совершенно на новом высокоорганизованном уровне во фтизиатрии отлажена работа главного фтизиатра Минздрава И.А. Васильевой и я вижу совершенно иной современный продвинутый формат, который позволяет объединить и контролировать практически всю противотуберкулезную службу России.

Мы же с Виталием Ивановичем проводим работу именно в практике семейного врача. Врачу общей практики очень часто приходится решать вопросы по туберкулезу. Такая проблема обусловлена прежде всего тем, что в районах не везде предусмотрены в штатном расписании фтизиатры, или специалиста часто просто нет. Вопросы могут касаться как взрослого населения, так и детского. Мы поможем решить прежде всего тактические моменты, подтвердить и скоординировать планируемые мероприятия, назначить обследования, посмотреть данные обследования

Какова роль Самарского медицинского университета в развитии телемедицинских услуг в регионе?

В.И. В настоящее время в Клиниках СамГМУ работает телемедицинский центр, куда из других лечебных учреждений Самарской области обращаются врачи за телемедицинской консультацией специалистов университета. СамГМУ обучает телемедицине практикующих врачей. Для этого организованы соответствующие курсы повышения квалификации. Так же занимается научной и методической работой в области телемедицины. В ближайшее время телемедицине будут обучаться и студенты СамГМУ.

Е.А. Надо сказать, что наш ректор Колсанов Александр Владимирович, взял вектор на цифровизацию медицины уже несколько лет назад. Самарский медицинский университет стал первым ВУЗом в стране, что позволяет его сегодня считать лидером в этой области.

Цифровизация ВУЗа на сегодня неотъемлемая часть дальнейшего развития и это уже понимают все сотрудники, создана кафедра Информационных систем и технологий в медицине, что определяет качество подготовки медицинских кадров с учетом велений времени.

Какие данные смогут передавать фельдшеры и медики скорой помощи, кроме кардиограмм?

В.И. Передаваться может любая информация в цифровом виде. Возможности медицинского работника зависят от оснащения цифровым медицинским оборудованием. Современный уровень развития технологий позволяет в цифровом виде получать изображения медицинской документации, больного, места болезни, рентгенограммы, электрограммы, аудиограммы, текст и т.д. При этом, важно чтобы передаваемая информация соответствовала критериям качества, предъявляемая к изображениям.

Е.А. Для помощи в диагностическом поиске при жалобах со стороны бронхо-легочной системы можно передать рентгенограммы, показатели функции внешнего дыхания, анализы. Достаточно часто сейчас передают компьютерные томограммы. Очень часто передают фото результатов кожных проб (Манту, Диаскинтест). Если есть изменения в месте введения вакцины БЦЖ, то можно достаточно четко определить алгоритм действий.

Как вы оцениваете медицинскую грамотность и мотивацию в области электронного здравоохранения?

В.И. Проблемы медицинской грамотности и мотиваций в области электронного здравоохранения среди медицинских работников и населения типичны для всего мира. Компьютерные, телекоммуникационные, электронные технологии широко применяются в повседневной жизни населением большинства стран мира, что позволяет думать о грамотности и высокой мотивации в этой области.

Здравоохранение – это область, имеющая свою специфику и поэтому в сфере электронного здравоохранения, отмечается некоторый консерватизм, как со стороны пациентов, так и со стороны врачей. Это, скорее всего, связано с желанием не навредить.

 Для успешного внедрения электронного здравоохранения необходимо одновременно создавать инфраструктуру, накапливать доказательную базу, разрабатывать протоколы, стандарты, методы оказания медицинской помощи с помощью электронных, телекоммуникационных технологий и одновременно обучать медицинских работников и просвещать население. Комплексный, методически продуманный подход в развитии электронного здравоохранения неизбежно неуклонно будет повышать грамотность и мотивацию всех участников. Электронное здравоохранение со временем будет все более и более востребовано, хотя бы из-за тех удобств, которые оно предлагает.

Е.А. Если честно, то пока для большинства медицинских работников, это пока область изучения и погружения. Медикам старшего поколения пока некомфортно как получать, так и передавать информацию дистанционно. Но это происходит незаметно, каждый день и становится обычной практикой, как пользование айфоном. Я часто вижу медиков далеко пенсионного возраста, которые успешно запрашивают информацию и участвуют в телеконференциях, ощутив всю прелесть этой возможности.

Можно ли с помощью телемедицины лечить больных с хроническими заболеваниями? В какой мере эти пациенты готовы самостоятельно управлять своими состояниями посредством улучшенного мониторинга симптомов, обучения, поддержки и постановки целей? 

В.И. Телемедицина в лечении пациентов с хроническими заболеваниями предоставляет дополнительные возможности. Во время диспансеризации и диспансерного наблюдения лечащий врач может организовать консультацию специалиста, которого нет в лечебном учреждении.

В виде пациент-центрированной телемедицины можно организовывать дистанционное динамическое наблюдение за хроническими заболеваниями. Такая организация диспансерного наблюдения позволяет оперативно отвечать на вопросы пациента, оценивать динамические изменения в состоянии здоровья, корректировать лечение, обучать пациента в вопросах сохранения его здоровья, что в целом способствует формированию сотрудничества между врачом и пациентом, улучшает клинические исходы.

Современный пациент хочет быть равноправным участником лечебного процесса. Из-за такого запроса пациентов медицина из патерналистской становится все более пациент-ориентированной. Готовность пациентов самостоятельно управлять состоянием своего здоровья с помощью современных технологий зависит от степени доверия к ним как самих пациентов, так и врачей.

Большим спросом пользуются у населения разнообразные устройства для мониторинга состояния организма человека, приложения, которые считают разнообразную информацию и выдают пользователю рекомендации. Из них лишь некоторые сертифицированы для медицинского применения. Вероятно, с ростом числа сертифицированных устройств, приложений и с накоплением доказательной базы по их применению будет повышаться степень доверия к этой технологии в медицине.

О том, насколько рациональным является такой подход красноречиво демонстрирует Солфордскле исследование больных бронхиальной астмой, проведенное недавно врачами общей практики Великобритании. По дизайну этого исследования врачи физикально осматривали пациента два раза за год, при включении в исследование и после его завершения. В течение года контроль за пациентом осуществлялся посредством телемедицинской консультации, которая представляла из себя телефонный звонок по контролю астмы. Подавляющее большинство пациентов охотно согласилось на такую форму дистанционного наблюдения, что позволило успешно достигнуть цели исследования.

Е.А. Я считаю это большое достижение в этом. Врач может потратить некоторое время так сказать на «школу» - обучить пациента дружить со своим заболеванием, коль уж нельзя от него избавиться. И если налаживается хороший комплаенс, то телемедицина хороший посредник в отношении «врач-пациент». Не надо записываться, получать талон, добираться до больнички. Связался с доктором, если еще и на дому возьмут анализы, то это избавит от многих напряжений и переживаний, да и врачу удобно. Оценив ситуацию, он и на дом может выйти, уже зная, что ему ждать и что делать.

Как, например, может быть, организовано оказание онлайн-поддержки в лечении латентной туберкулезной инфекции, область, которой уделяется все больше внимания?

Е.А. Прежде всего важно разобраться что это: туберкулезная инфекция или послевакцинная аллергия, насколько высоки риски туберкулеза и нужно ли лечение. Это достаточно серьезная проблема в наше время, которая уже и так широко обсуждается во всех доступных средствах информации. Здесь важен принцип «НЕ НАВРЕДИ». В таких случаях, во-первых можно составить портрет предполагаемого пациента с учетом всех возможных факторов, как социальных, так и соматических. Можно оперативно получить информацию о возможном контакте с больным туберкулезом. Во–вторых можно назначить дополнительное обследование, доступное по месту жительства или сразу решить вопрос о целесообразности дообследования и лечения в профильном учреждении. В-третьих – оценить дистанционно результаты иммунодиагностики – проблем нет, очень удобно.

Данный подход позволяет реально сэкономить время и деньги с максимальным эффектом.

Как телемедицина позволит мониторировать ситуацию по выполнению рекомендаций и в случае проведения профилактического лечения, так и соблюдения противоэпидемических мероприятий?

В.И. Целью лечебных мероприятий при латентной туберкулезной инфекции является предупреждение развития локальных форм туберкулеза. Лечение консервативное. В течение 3-6 месяцев непрерывный прием противотуберкулезных препаратов под наблюдением фтизиатра. Так же необходимо изолировать больного от очага туберкулезной инфекции, и улучшить условия проживания. При отсутствии противопоказаний и наличии условий лечение может осуществляться и в амбулаторных условиях.

Использование телемедицины позволяет организовать фтизиатрический «стационар на дому» и обеспечить реализацию принципов контролируемого лечения больных на амбулаторном этапе и снизить долю больных, досрочно прервавших лечение. Как только выявляется латентная туберкулезная инфекция, пациент берется на диспансерный учет от 12 до 24 месяцев в зависимости от риска развития локальных форм туберкулеза.

После окончания профилактического курса химиотерапии, пациенту необходимо продолжать поддерживать хорошие условия жизни, восстанавливаться после курса химиотерапии. На этот период можно организовать телепатронаж. Технически эти дистанционные взаимодействия реализуется через Интернет с использованием электронной почты, специализированных веб-приложений, видеотелефонии, мобильной или стационарной телефонной связи. В современных условиях дистанционное взаимодействие фтизиатрической службы и пациента реализуется персональными ведеоконференциями и сервисами мобильного здоровья (mHealth), которые обеспечивают возможность круглосуточного контакта пациента с медицинским работниками и позволяют значительно улучшить контроль и качество амбулаторного лечения, в том числе и за счет повышения у пациентов приверженности к терапии.

Материал подготовила Надежда Данилова