Назначение антибактериальной терапии при телемедицинских консультациях «пациент-врач»

Владзимирский А.В.
ГБУЗ «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения Москвы», г. Москва

Во всем мире отмечается неуклонный рост спроса на телемедицинские консультации в формате «пациент-врач». Некоторое время особой популярностью такие услуги пользовались у лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями, так как они позволяли получить нужный рецепт на регулярно принимаемые медикаментозные препараты. При этом отпадала необходимость в личном визите к врачу (еще и на фоне того, что стоимость дистанционной консультации ниже очной). По мере стремительной глобальной цифровизации всех сфер жизни все больший удельный вес стали составлять первичные обращения за врачебной консультацией через интернет. С одной стороны, такой рост связан с желаниями потребителей получать услуги «здесь и сейчас», а с другой – он обусловлен проблемами национальных систем здравоохранения. Из-за подобных дефектов сроки ожидания очных визитов, например, к дерматологам могут исчисляться месяцами. Поэтому в ряде стран особым спросом пользуются дистанционные обращения к врачам-специалистам. В таком случае телемедицина сокращает время ожидания специализированной помощи. Более того, при прямом (хоть и дистанционном) обращении к специалисту отпадает необходимость первичного обращения к врачу общей практики; следовательно, сокращаются и затраты пациентов [1-5].

По обобщенным международным данным типичный пациент, обращающийся за телемедицинской консультацией «пациент-врач» – женщина в возрасте 30-40 лет, жительница крупного города [1-2].

Основные причины обращений за телеконсультациями [2,6]:

у взрослых:

• острые респираторные заболевания (ОРЗ), как вирусные, так и инфекционные, в том числе, синусит, назофарингит, отит среднего уха; сюда же относят бронхит/бронхиолит, грипп;
• кожные высыпания (акне, герпес, экзема, уртикария и т.д.);
• заболевания нижних мочевыводящих;

у детей:

• кожные высыпания (акне, герпес, экзема, уртикария и т.д.);
• острые респираторные заболевания (ОРЗ);
• лихорадка;
• нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

В настоящее время возникла новая форма применения телемедицинских технологий – первичная телеконсультация «пациент-врач» – которая потребовала научной разработки методологии, правил обеспечения безопасности, подходов к контролю качества. В глобальной перспективе безопасность и безвредность телеконсультаций «пациент-врач» обеспечивается системой показаний и противопоказаний, алгоритмами действий консультантов (которые основаны на клинических рекомендациях и протоколах), четкими правилами направлений пациентов на очный прием, включая вызов скорой медицинской помощи.

Телемедицинская консультация «пациент-врач» имеет несколько критичных ограничений [6-7]:

• недостаток информации (доступ к медицинским документам отсутствует или резко ограничен),
• недостаток коммуникаций (чаще всего происходит первичный и единственный контакт, нет привычных длительных коммуникаций пациента и лечащего врача)
• недостаток клинического влияния (консультант не может контролировать состояние пациента и управлять процессом лечения на протяжении времени).

В ряде стран, согласно законодательству телеконсультации «пациент-врач» могут проводиться только в ситуациях, для которых профессиональными врачебными сообществами установлена идентичность телемедицинской и очной форм взаимодействия. Сообщества и ассоциации опираются при этом на результаты научных исследований. Подавляющее большинство провайдеров руководствуются списками показаний, при которых допустимо и возможно проведение телеконсультаций «пациент-врач». Под термином «состояния» понимаются жалобы, отдельные симптомы или синдромы (по обобщенным данным их около 60).

Проблема обеспечения качества и безопасности первичных телемедицинских консультаций очень серьезна. Строгость законодательства в этой сфере типична для большинства стран мира. Финансовая успешность телемедицинских услуг «пациент-врач» связана с грамотным бизнес-планированием и работой с понятной целевой аудиторией, а вовсе не с юридической вседозволенностью. Тем не менее, есть однозначные свидетельства наличия проблем с качеством и безопасностью.

В США проведен аудит деятельности 40 неправительственных программ теледерматологии. В результате выявлен значимый уровень диагностических ошибок, вызванных некачественным сбором анамнеза, «поверхностной» коммуникацией с пациентами и, как следствие, потерями ценной информации [8].

В России проведен анализ работы телемедицинских сервисов с использованием методологии симулированных пациентов. В 100% случаев был выявлен некорректный, неполный сбор анамнеза. Из-за этого были допущены ошибки – целевая диагностическая концепция достигнута только в 25% случаев, а целевые назначения сделаны только в половине ситуаций. На этом фоне в 62,5% телеконсультаций «пациент-врач» были назначены медикаментозные препараты. Установлено, что многие сервисы вовсе не практиковали систему показаний/противопоказаний [9].

Увы, ее наличие тоже не гарантирует отсутствие ошибок. Были проанализированы обращения за телеконсультациями «пациент-врач» 8112 лиц с жалобами на «грипп». Установлено, что данный диагноз был установлен только у 38% из них [10].

Взрывной рост популярности и востребованности телемедицинских консультаций «пациентврач» во всеми мире произошел в последние месяцы на фоне пандемии COVID-19. Массовое использование таких услуг требует системных шагов по контролю и обеспечению качества. Долгожданный приток клиентов не должен привести к нарастанию потока врачебных ошибок, негативных и летальных исходов. Требуются планомерные действия, научные исследования для формирования качественных и безопасных методов проведения первичных телемедицинских консультаций «пациент-врач».

В этой связи особенно актуальна проблем допустимости медикаментозных назначений. С одной стороны, как мы показали ранее, без работающей системы показаний/противопоказаний говорить о назначении лечения вообще нельзя [9]. Но если методический вопрос отбора случаев для телеконсультаций решен, то что будет дальше?

Мы провели анализ литературных источников, чтобы системно изучить проблему частоты и корректности назначений медикаментозной терапии при телемедицинских консультациях «пациент-врач».

В подавляющем большинстве публикаций изучались вопрос назначения лекарственных средств при респираторных заболеваниях. Единичный характер носят работы о дерматологии и урологии.

В масштабном сравнении телемедицинской и очной форм консультирования доказано, что пациенты в большинстве случаев не рассматривают телемедицинскую консультацию как первый шаг для очного приема [11]. Получение по итогам телеконсультации рецепта (в том числе на антибактериальные средства) всегда статистически достоверно ассоциируется с большей удовлетворенностью услугой и более высокой рейтинговой оценкой сервиса [12-15]. И тут врач, практикующие дистанционные консультации, сталкиваются еще с одним вызовом этического характера. Доктор не может и не должен идти на поводу у пациента. Недопустимо и порочно стремиться к повышению своего рейтинга за счет необоснованных, истребованных, а значит бесполезных или опасных назначений. Независимо от формы работы с пациентом врач должен оставаться профессионалом, действующим в рамках клинических рекомендаций, принципов этики и деонтологии. В глобальной перспективе именно приверженность к клиническим рекомендациям является одна из основных проблем телемедицины «пациент-врач», сдерживающим фактором ее развития.

Как было показано выше, глобально ОРЗ являются ведущей причиной обращений за телеконсультациями «пациент-врач». В таких ситуациях частота назначений пероральных препаратов следующая: антибиотики – 29-77% случаев, противовирусные средства – 40-81%, иные препараты – 11-18%; без медикаментозных назначений может пройти до 30% телеконсультаций [10,14,16-18].

Проведено сравнительное изучение результатов консультаций взрослых пациентов (18-64 года) с острыми респираторными заболеваниями; из них – почти 40 тысяч телемедицинских консультаций, 109 тысяч приемов врачами общей практики и свыше 212 тысяч осмотров в отделениях экстренной помощи. Не выявлено статистически значимых отличий в частоте назначения антибактериальной терапии (в том числе, препаратов широкого спектра действия), а также – в степени приверженности клиническим рекомендациям [20]. Авторы достаточно убедительно показали эквивалентность телемедицинской и очной форм взаимодействия пациентов и врачей при острых респираторных инфекциях.

В сфере педиатрии ситуация не столь однозначна. В результате телемедицинских консультаций «пациент-врач» детей при ОРЗ пероральные антибиотики назначаются в 55% случаев, антивирусные препараты – в 7%, иные фармакологические средства – в 11%; более 26% консультаций завершаются без лекарственных назначений. Наиболее высок уровень назначений антибиотиков при синусите, отите среднего уха. В то время, как при гриппе и ОРЗ вероятность назначений антибактериальной терапии ниже; впрочем, противовирусные препараты были назначены в 81% случаев [13].

На ограниченных выборках детей разного возраста показано, что при телемедицинских консультациях «пациент-врач» антибиотики назначают реже, чем при очном осмотре (в 3-27% случаев) [11, 20]. Впрочем, корректность таких назначений, в контексте клинических рекомендаций, авторами не изучалась.

В более масштабных (десятки тысяч) по числу включенных пациентов авторы сравнивают телеконсультации и два варианта очных приемов: в отделении экстренной помощи и врачом общей практики. При дистанционном взаимодействии выявлен более высокий уровень назначений антибиотиков (52% против 31-42% при очных осмотрах), степень приверженности клиническим протоколам оказалась ниже (59% против 67- 78%). Наихудшая ситуация зафиксирована для клинических случаев стрептококкового фарингита, бронхиолита. Для случаев с бронхитом достоверных различий между группами наблюдения не было. А при ОРЗ очно врачи назначали антибиотики чаще (66-80% против 54% при телеконсультациях) [6].

Если вернуться к взрослому населению, то по международным литературным данным соответствие назначений антибактериальной терапии клиническим рекомендациям встречается в 62- 88% телемедицинских консультаций «пациент-врач» [6, 10, 17, 18]. При этом под соответствием понимается как рациональное назначение при наличии показаний, так и не назначение при отсутствии таковых. Достаточно легко вычислить, что частота некорректных назначений антибиотиков может колебаться от 12 до 38%, что совершенно неприемлемо. Вместе с тем, относительно отличий в удельном весе дефектов при дистанционной и очной формах консультирования мнения авторов разделены 50 на 50; то есть достоверных доказательств пока что нет.

Проанализированы результаты 20600 телемедицинских консультаций пациентов с инфекциями мочевыводящих путей. В 94% из них были назначены антибиотики, соответствие действий консультантов клиническим рекомендациям отмечены в большинстве случаев. Вместе с тем авторы выявили интересный факт: в группе пациентов высокого риска (лица старше 65 лет, страдающие пиелонефритом) соответствие клиническим рекомендациям было наихудшим, антибиотики назначались в 69% случаев. Эмпирическое назначение антибактериальной терапии было крайне рискованным из-за сопутствующих заболеваний, отсутствия достоверной информации о постоянно принимаемых препаратах (отсюда – риска взаимодействия и противопоказания к назначению тех или иных антибиотиков). Добавим, что к группе риска были отнесены 6% всех проконсультированных лиц. Сдерживающим фактором для назначений было и требование клинических рекомендаций – обязательный бактериальный посев флоры перед назначением антибиотиков в данной группе пациентов [15]. Как видим, большинство консультантов его проигнорировали, поставив под угрозу жизни и здоровье своих дистанционных пациентов. В результате авторы фактически вводят новое противопоказание: при телемедицинских консультациях «пациент-врач» недопустимо эмпирическое назначение антибактериальной терапии у лиц старше 65 лет с инфекциями мочевыводящих путей. Наглядное формирование методологии!

Типичная ошибка, допускаемая при телемедицинских консультациях, это первоочередное назначение препаратов второй или даже третьей линии. Это прямое следствие критичных ограничений телеконсультаций «пациент-врач», о которых мы говорили выше. В условиях ограниченного доступа к информации о пациенте врач делает назначение эмпирически, при этом перестраховывается и назначает (чаще всего неоправданно) более мощный препарат. Отсутствие очного взаимодействия делает невозможным лабораторную верификацию – бактериальный посев или экспресс-тест. Подобная ситуация встречается в 12-99% случаев телеконсультаций «пациент-врач» [7, 15, 16, 19]. Такая практика чревата рисками – отсутствие резервных антибиотиков, финансовые затраты, неучтенные факторы (сопутствующие заболевания, прием иных медикаментов и т.д.). Уже не говоря о том, что в эпоху стремительной эволюции резистентности микроорганизмов эмпирическое назначение антибиотиков само по себе является злом. И тут мы снова возвращаемся к методологии. Если врач в процессе телеконсультации осознает недостаток информации или обязательность очных процедур для следования клиническим рекомендациям, то он обязан направить пациента на очный прием, а не назначать медикаменты с «перестраховкой». Такая же позиция зафиксирована и в научных публикациях [6, 13].

Еще одним критерием качества назначений можно считать назначение системных кортикостероидов при острых респираторных заболеваниях. В соответствии с большинством принятых в мире рекомендаций и протоколов применение этой группы препаратов при ОРЗ недопустимо из-за выраженного преобладания рисков побочных реакций над лечебным эффектом.

Наглядный пример значимости этого критерия. Проанализированы 85972 назначения при ОРЗ, сделанные за 2 года 465 врачами одной из крупнейших телемедицинских платформ США. Чаще всего дистанционно консультировали пациентов с такими диагнозами: синусит/отит – 53%, ОРЗ – 23%, фарингит – 14%, бронхит – 8%. В целом антибиотики были назначены 64% пациентов. Системные кортикостероиды назначены в 11% случаев; из них у 65% пациентов применена монотерапия, у 34% – кортикостероид сочетался с антибактериальным препаратом [12]. Еще более неприемлемая ситуация зафиксирована в педиатрии при телемедицинских консультациях по поводу ОРЗ: из числа детей, которым была назначена антибактериальная терапия, дополнительно получили пероральные системные стероидные средства 47% (речь идет почти о 6 тысчах пациентов) [13].

И здесь снова видна методическая проблема – отсутствие внутренней системы контроля качества и мониторинга соответствия назначений клиническим рекомендациям. Так как было установлено, что подавляющее большинство врачей не назначают кортикостероиды или делают это крайне редко. Зато четко определенная группа консультантов рекомендует эти препараты в 80% случаев. Установлен и еще один негативный факт (о котором мы уже упоминали выше) [12].

Таким образом, проблема допустимости и качества назначений медикаментозной терапии при телемедицинских консультациях «пациент-врач» далека от решения.

По международным литературным данным уровень некорректного назначения антибиотиков может колебаться в пределах 12-38%. До 50% телеконсультаций могут сопровождаться критичными отклонениями от клинических рекомендаций. Научное формирование системы показаний и противопоказаний еще только началось.

ВЫВОД

Таким образом, для дальнейшего успешного развития телемедицинских услуг «пациент-врач» необходимо:

• повышать приверженность консультантов клиническим рекомендациям,
• внедрить систему внутреннего и внешнего контроля качества телемедицинских консультаций,
• вести научно-методическую разработку методологии и клинических протоколов по проведению телемедицинских консультаций «пациент-врач».

Основным условием для внесения в действующее законодательство положений, допускающих в результате телемедицинской консультации формулировку предварительного диагноза и назначение безрецептурных медикаментозных препаратов, должна стать допустимость таких действий только для нозологий, в клинические рекомендации по ведению которых внесены научно обоснованные положения о применимости телемедицинских технологий для их диагностики и лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Владзимирский А.В. Первичная телемедицинская консультация «пациент-врач»: первая систематизация методологии. Журнал телемедицины и электронного здравоохранения. 2017;2:109-120. [Vladzymyrskyy A.V. Patient Initiated Direct-to-Consumer Telemedicine Consultations: First Step For a Methodology Systematization. Zhurnal telemediciny i elektronnogo zdravoohraneniya=Journal of Telemedicine and E-Health. 2017;2:109-120. (In Russian).
2. Владзимирский А.В. Эффективность телемедицинских консультаций «пациент-врач»: status praesens. Журнал телемедицины и электронного здравоохранения. 2018;3:64-70. [Vladzymyrskyy A.V. Efficiency of directto-patient telemedicine consultations: status praesens. Zhurnal telemediciny i elektronnogo zdravoohraneniya=Journal of Telemedicine and E-Health. 2018;3:64-70. (In Russian)].
3. Зингерман Б.В., Шкловский-Корди Н.Е., Воробьев А.И. О телемедицине «пациент-врач». Врач и информационные технологии. 2017;1:61-79. [Zingerman B.V., Shklovskij-Kordi N.E., Vorob'ev A.I. About telemedicine «Patient to Doctor». Vrach i informacionnye tekhnologii=Doctor and information technology. 2017;1:61-79. (In Russian)].
4. Hariton E, Tracy EE. Telemedicine Companies Providing Prescription-Only Medications: Pros, Cons, and Proposed Guidelines. Obstet Gynecol 2019 Nov;134(5):941-945. doi: 10.1097/AOG.0000000000003529.
5. Jain T, Lu RJ, Mehrotra A. Prescriptions on Demand: The Growth of Directto-Consumer Telemedicine Companies. JAMA 2019 Jul 26. doi: 10.1001/ jama.2019.9889.
6. Ray KN, Shi Z, Gidengil CA, Poon SJ, Uscher-Pines L, Mehrotra A. Antibiotic Prescribing During Pediatric Direct-to-Consumer Telemedicine Visits. Pediatrics 2019 May;143(5). pii: e20182491. doi: 10.1542/peds.2018-2491.
7. Ray KN, Shi Z, Poon SJ, Uscher-Pines L, Mehrotra A. Use of Commercial Direct-to-Consumer Telemedicine by Children. Acad Pediatr 2019 Aug;19(6):665-669. doi: 10.1016/j.acap.2018.11.016.
8. Yim KM, Florek AG, Oh DH, McKoy K, Armstrong AW. Teledermatology in the United States: An Update in a Dynamic Era. Telemed J E Health 2018 Sep;24(9):691-697. doi: 10.1089/tmj.2017.0253.
9. Морозов С. П., Владзимирский А. В., Сименюра С. С. Качество первичных телемедицинских консультаций «пациент-врач» (по результатам тестирования телемедицинских сервисов). Врач и информационные технологии. 2020;1: 51-62. [Morozov S.P., Vladzymyrskyy A.V., Simenyura S. S. The quality of primary direct-to-consumer telemedicine consultations (by results of testing telemedicine services). Vrach i informacionnye tekhnologii=Doctor and information technology. 2020;1: 51-62. (In Russian).
10. Rothberg MB, Martinez KA. Influenza Management via Direct to Consumer Telemedicine: an Observational Study. J Gen Intern Med 2020 Jan 9. doi: 10.1007/s11606-020-05640-5.
11. Gordon A.S., Adamson W.C., DeVries A.R. Virtual Visits for Acute, Nonurgent Care: A Claims Analysis of Episode-Level Utilization. J Med Internet Res 2017 Feb 17; 19(2): e35. doi: 10.2196/jmir.6783.
12. Dvorin EL, Rothberg MB, Rood MN, Martinez KA. Corticosteroid use for acute respiratory tract infections in direct to consumer telemedicine. Am J Med 2020 Mar 5. pii: S0002-9343(20)30161-3. doi: 10.1016/j.amjmed.2020.02.014.
13. Foster CB, Martinez KA, Sabella C, Weaver GP, Rothberg MB. Patient Satisfaction and Antibiotic Prescribing for Respiratory Infections by Telemedicine. Pediatrics 2019 Sep;144(3). pii: e20190844. doi: 10.1542/peds.2019-0844.
14. Martinez KA, Rood M, Jhangiani N, Kou L, Boissy A, Rothberg MB. Association Between Antibiotic Prescribing for Respiratory Tract Infections and Patient Satisfaction in Direct-to-Consumer Telemedicine. JAMA Intern Med 2018 Nov 1;178(11):1558-1560. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4318.
15. Rastogi R, Martinez KA, Gupta N, Rood M, Rothberg MB. Management of Urinary Tract Infections in Direct to Consumer Telemedicine. J Gen Intern Med 2020 Mar;35(3):643-648. doi: 10.1007/s11606-019-05415-7.
16. Davis CB, Marzec LN, Blea Z, Godfrey D, Bickley D, Michael SS, Reno E, Bookman K, Lemery JJ. Antibiotic Prescribing Patterns for Sinusitis Within a Direct-to-Consumer Virtual Urgent Care. Telemed J E Health 2019 Jun;25(6):519-522. doi: 10.1089/tmj.2018.0100.
17. Halpren-Ruder D, Chang AM, Hollander JE, Shah A. Quality Assurance in Telehealth: Adherence to Evidence-Based Indicators. Telemed J E Health 2019 Jul;25(7):599-603. doi: 10.1089/tmj.2018.0149.
18. Yao P, Clark S, Gogia K, Hafeez B, Hsu H, Greenwald P. Antibiotic Prescribing Practices: Is There a Difference Between Patients Seen by Telemedicine Versus Those Seen In-Person? Telemed J E Health 2020 Jan;26(1):107-109. doi: 10.1089/tmj.2018.0250.
19. Shi Z, Mehrotra A, Gidengil CA, Poon SJ, Uscher-Pines L, Ray KN. Quality Of Care For Acute Respiratory Infections During Direct-To-Consumer Telemedicine Visits For Adults. Health Aff (Millwood). 2018 Dec;37(12):2014-2023. doi: 10.1377/hlthaff.2018.05091.
20. Hersh AL, Stenehjem E, Daines W. RE: Antibiotic Prescribing During Pediatric Direct-to-Consumer Telemedicine Visits. Pediatrics. 2019 Aug;144(2). pii: e20191786B. doi: 10.1542/peds.2019-1786B.