Алексей Ремез, UNIM: "Наша сфера работы это онкологическая диагностика, ее морфологический этап как самый ключевой в процессе"

– Опишите, как в общем функционирует платформа Digital Patology?

– Наша сфера работы это онкологическая диагностика, ее морфологический этап как самый ключевой в процессе. На данный момент Digital Patology - это платформа с набором различных инструментов.

Если говорить простым языком, то когда у пациента выявлено в организме новообразование, которого там быть не должно, то ключевой вопрос - рак это или не рак, и, если рак, то какой. Потому что онкологических заболеваний согласно классификации ВОЗ несколько тысяч, и современная онкология стремится лечить их все по-разному, поэтому второй вопрос не менее важен, чем первый.

После того как провели процедуру биопсии, и эту ткань доставили в какую-либо лабораторию, делают стекла, на которых находится тонкий срез ткани, обработанный специальными антителами. Это первый, технический этап. А второй этап - это интерпретация или аналитика. Врач-патолог смотрит на это стекло и отвечает на вопрос - рак это или не рак, и если рак, то какой. Как я уже сказал, существует огромная вариативность, огромное количество онкологических заболеваний, и для каждого свой протокол лечения. Человек смотрит на это стекло и принимает решение субъективно. Естественно, любой специалист может ошибаться. Представьте, что вы видите перед собой 9 тыс. автомобилей разных: китайских, малазийских, индийских. На них нет шильдиков, на них ничего не написано. И они все легковые - там нет джипов, минивэнов или еще чего-то. Вам будет сложно ошибиться?

Наше программное обеспечение позволяет минимизировать вероятность ошибки. Во-первых, мы обеспечиваем коллегиальность. Когда несколько специалистов работают над случаем одновременно и приходят к совместному выводу, существует вероятность, что они ошибутся, но она на порядок ниже, чем вероятность, что ошибется один патолог, который смотрит за день сороковой случай. Вторая механика - это привлечение узкоспециализированных патологов. Как и в любой клинической специальности, в патоморфологии врачи стремятся к субспециализации по какому-либо виду опухолей. Собрать в рамках одной, даже самой большой лаборатории специалистов по всем видам опухолей невозможно. Наша платформа позволяет привлекать к диагностике узкоспециализированного патолога, неважно, работает он в Москве, Санкт-Петербурге, Киеве или Нью-Йорке. Цель в том, чтобы объективизировать оценку и снизить вероятность ошибки, которая довольно высока не только в России, но и в мире, и в то же время снизить время диагностики.

– А как это технически происходит?

– Предметное стекло оцифровывают через сканер гистологических стекол в разрешении микроскопа. То есть, на выходе получается картинка размером 3-4 ГБ, иногда 5 или 30 Гб. Случай одного пациента может включать в себя 3 стекла, а может 33 стекла. То есть, это очень большой объем данных. Наше ПО - это облачная платформа, которая позволяет работать с этими большими по объему изображениями также быстро, как если бы стекло находилось на предметном столике микроскопа.

С точки зрения патолога случай пациента выглядит таким образом:

Это набор клинических данных того или иного объема и набор оцифрованных стекол. Это срез ткани, который находится на стеке, толщина его 2-4 мк. Это нужно для того, чтобы получить монослой клеток, чтобы картинка была ясная и четкая. Эта картинка весит 3 или 4 ГБ. Она не находится у меня на компьютере. То, что вы видите - это ядра клеток, то есть, это разрешение микроскопа. То, что вы сейчас видите, абсолютно идентично тому, что видел бы врач в бинокуляр микроскопа.

По этому набору стекол и клинических данных патолог ставит диагноз. В нашу платформу входит целый набор разных инструментов. Один из них краеугольный, он призван объединять компетенции специалистов вокруг одного случая, чтобы минимизировать вероятность ошибки.

Про ошибки можно сказать две вещи. Во-первых, в силу субъективности метода вероятность ошибиться крайне высока. Есть скандинавское исследование, где взяли несколько тысяч кейсов пациентов Дании, Швеции и Норвегии ретроспективно, оцифровали, и их оценил консилиум врачей. Расхождение с диагнозом было 27%. То есть, у 27% пациентов был неверный диагноз, их лечили не от того. А там ведь не самые плохие условия работы специалистов, там есть принцип личной ответственности, хорошее оборудование и зарплаты.

У нас нет личной ответственности специалиста - лицензируется лечебное учреждение, а не специалист, нет достойных условий оплаты, нет необходимого оборудования и расходных материалов зачастую, это приводит к 40-45%  ошибок в диагностике.

– Это подтвержденные цифры?

Официальной статистике нет, я опираюсь на те данные, которые у нас есть ретроспективно. Каждый месяц через нас проходит несколько сотен случаев пациентов. В зависимости от нозологии количество ошибок меняется. Например, с опухолями ЦНС ошибок значительно больше 50%. А с молочной железой меньше 30%. Средний процент 40-45%, а кроме того, это коррелирует с данными государственных лабораторий, с которыми мы взаимодействуем.

– Как вы обеспечиваете коллегиальность? Собирается виртуальный консилиум врачей?

– Допустим, в Архангельском или в Тюменском онкологическом диспансере сталкиваются с ситуацией, когда необходима помощь в диагностике. Врачи загружают этот случай в систему, выбирают того специалиста который им необходим. Профессиональное сообщество очень небольшое, все лидеры мнений более-менее известны, и тут два варианта - либо они знают, с кем они хотят работать над этим случаем, либо они пишут, что им необходим специалист, например, по диагностике опухолей ЦНС, и к ним подключается такой специалист. С теми врачами, который консультируют на платформе, мы заключаем договора. Для лечебного учреждения мы выступаем не просто провайдером ПО, а провайдером услуги. То есть, мы даем возможность подключать к работе новых специалистов, при этом берем на себе не только технологическую, но и организационную составляющую, и оплату работы специалистов.

– Сколько сейчас врачей в системе?

– Консультантами внутри системы являются около 30 специалистов, а пользуются системой больше 900.

– Сколько медучреждений сейчас подключено к платформе?

– В России около 10 и за рубежом около 10. Нашим ПО пользуются врачи из Норвегии, Великобритании, Германии, Италии, Чехии, Штатов, Украины.

– Консилиум и консультация - это две основные услуги платформы?

– С точки зрения бизнеса у нас есть несколько направлений работы. Первое направление - где мы работаем с пациентами и лечебными учреждениями напрямую. Пациент из любого региона России может обратиться к нам, мы доставим его анализы. Первый этап исследования, то есть, процессинг, пробоподготовка проводится на базе одной из трех государственных лабораторий, с которыми мы сотрудничаем, там делаются стекла, дальше эти стекла цифруются, и дальше по протоколу диагноз ставят несколько специалистов среди которых присутствует профильный патолог, неважно, где он находится.

Второе направление работы - это работа с лечебными учреждениями: они направляют нам материал, когда необходим процессинг, и необходимо из ткани сделать стекло. Третье направление - это как раз такие консилиумы, когда онкодиспансер привлекает к работе специалистов, исходя из их квалификации и исходя из их необходимости, используя наш софт. Четвертое направление - мы продаем это как ПО. Например, старейшей в России онкологическое учреждение - НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова в Санкт-Петербурге использует наш софт, чтобы работать коллегиально внутри лаборатории, для того, чтобы накапливать архив и статистику.

Пятое направление - это образовательные истории, такие как Pathology Puzzles, который начинался как некоммерческая история, а сейчас вполне себе коммерческий проект. Здесь патологи учатся диагностике, а поставщики оборудования могут себя рекламировать.

– Ваш продукт Pathology Assistant - это дерево решение для разных нозологий?

– Pathology Assistant - это один из продуктов, это система принятия врачебных решений, и на данный момент мы презентовали системы принятия врачебных решений в области костных опухолей, сейчас готовится то же самое по лимфомам, и такие же продукты будут по другим нозологическим группам.

Да, вы правы, это дерево решений. Как ставят диагноз в онкологии в любой лаборатории, в любой точке мира? Вот перед вами направление, в нем написано, то мужчине 40 лет, локализация опухоли - малая берцовая кость, перед вами какое-то количество стекол, вы видите, что клетки плоские, стромы вытянутые - это особенности морфологии. Вы принимаете решение на основе своего опыта и знаний. Вы считаете, что такие особенности морфологии и клинической картины характерны для остеосаркомы. Если вы напишите в заключении “остеосаркома”, то дальше лечащий врач обязан будет как можно быстрее удалить конечность, а химиотерапевт - назначить несколько курсов агрессивной химиотерапии. Это протокол. Если вы ставите такой диагноз человеку, то все дальше должно двигаться довольно линейно. Патолог в онкологии - это истина в последней инстанции. Здесь важное слово - “вы предполагаете”, что это остеосаркома на основе своего опыта и знаний. Если вы не уверены, вы открываете книгу. Есть такие книги - гистологические атласы. Гистологический атлас по костным опухолям - это очень толстая книга, в которой содержится описание всех костных опухолей. Их больше 120 видов.

Вы открываете на странице “остеосаркома”, читаете описание клинических данных, смотрите на картинки, которые там изображены и принимаете решение о диагнозе пациента.

Pathology Assistant можно сравнить с гистологическим атласом. Во-первых, у него тоже есть авторы. Мы выступаем издателями продукта, а авторы контента - это Дмитрий Рогожин, это один из двух членов ISS (International Sceletal Society), сообщества костных патологов, одного из самых авторитетных сообществ в этой области в России и профессор Майкл Дж. Кляйн из Нью Йорка, руководитель Департамента патологии Hospital For Special Surgery. Да, этот продукт можно сравнит с книгой, потому что здесь содержится описание всех костных опухолей. Естественно, им можно пользоваться как книгой, использовать контекстный поиск или алфавитный.

Каждой опухоли соответствует свой код - описание, эпидемиология, все остальное. В отличие от книги здесь находятся не картинки, а полностью оцифрованные препараты.

Это так же как если бы к книге приложили набор стекол по каждому случаю. Почему это важно? Потому что опухоли свойственен полиморфизм.  В одном месте она выглядит так, а в другом месте иначе.

Естественно в книге могут содержаться снимки DICOM: КТ, МРТ, ПЭТ-КТ. Это на порядок более просто, чем работать с оцифрованными гистологическими стеклами. Гистология больше по объему информации.

Второе отличие от книги в том, что здесь есть диагностические инструменты. Вы можете ввести те параметры, которые вы знаете из направления - например, что это мужчина, что ему 40 лет, локализация опухоли известна, особенности морфологии, которые вы видите в микроскоп.

В итоге вы получаете дифференциально-диагностический ряд того, что подходит под эти характеристики. И вы уже не забудете, что под эти характеристики подходит еще и другой вид опухоли с другим лечением.

Это тоже объективизация диагностики.

А нет опасности, что этим начнут пользоваться просто неквалифицированные врачи?

– Безусловно, есть опасность, что патолог, например, работая с книгой, откроет не ту страницу или примет решение, что нужно посмотреть на остеосаркому, а нужно было посмотреть на что-то другое. Есть опасность, что патолог разглядит в микроскоп плоские клетки, а на самом деле они не плоские. Но это все опасности, связанные с субъективностью метода. Пока человек принимает решение о диагнозе, мы ничего с этим сделать не можем. но мы можем объективизировать процесс. Подавляющее большинство ошибок связано с субъективностью оценки. Цена ошибки очень высока. Это жизнь и здоровье пациента. Вот пациенту поставили диагноз рак простаты и удалили простату, а потом еще назначили несколько курсов агрессивной химеотерапии. От химеотерапии умирают чаще, чем от рака как такового. Ошибки, связанные с типированием опухоли не менее принципиальны. Например, есть две лимфомы. Есть B-клеточная лимфома, есть T-клеточная лимфома. Это вроде бы две лимфомы, но у них принципиально разные протоколы лечения. Если перепутать два протокола местами, то вероятность того, что два пациента выздоровеют, стремится к нулю. А есть еще более низкоуровневые ошибки. Рак молочной железы - есть такая характеристика, которая тоже определяется патологом - так называемый HER2  статус. Это определяется иммуногистохимически.

Это стекло - продукт иммуногистохимического исследования и отвечает на вопрос о HER2 статусе рака молочной железы. Рак есть, определили его вид, нужно определить его характеристику. От этой характеристики зависит - нужно ли давать женщине препарат герцептин или его аналог. Этот препарат стоит за курс больше миллиона рублей, а кроме того, имеет серьезные побочные эффекты, связанные с сердечно-сосудистой системой. Ошибка всего в одной характеристике опухоли повлечет за собой существенные финансовые расходы для пациента и государства, а во-вторых, серьезные последствия для здоровья, что гораздо более серьезно.

Если будет ошибка и HER2-положительный рак не диагностируют, то женщина уйдет очень быстро, потому что это очень агрессивная форма рака. А могла бы прожить дольше. А другая ситуация - рак HER2-отрицательный, а ей назначают герциптин, и женщина уходит от инфаркта во время лечения. То есть, цена ошибки колоссальная. Причем не только ошибки ложно-положительного, ложно-отрицательного диагноза, но и ошибки, связанные с типированием опухоли.

– Почему вы создали Pathology Assistant отдельно для костных патологий?

– Группа костных патологий достаточно узкая, их не так много, но они очень сложны для диагностики. В том числе, потому что их немного. Например, в каком-нибудь онкодиспансере костные опухоли встречаются несколько десятков раз в год: 50-70 случаев в год. Опыта в диагностике этих опухолей нет, цена ошибки колоссальная. Есть мнение, я его все-таки не разделяю, но оно есть: что половина молочных желез отрезают просто так. С костями ситуация, наверно хуже. Ошибочный диагноз ведет к радикальной хирургической операции, агрессивной химиотерапии и так далее. Это первая причина, по которой мы в эту сферу пошли. А вторая причина - мы отталкивались так или иначе от персоналий. У нас были врачи, которые проявили интерес к созданию такого продукта. Сейчас делается продукт по лимфомам и лейкозам. Их тоже не так много, и они тоже сложны для диагностики.

– Сколько диагнозов корректируется благодаря платформе?

– Есть статистика о том, сколько случаев проходит через систему. Каждый месяц через систему проходит более 200 случаев. Можно опираться на оценку 40-45% - это корректировка диагноза. Но далеко не всегда это вторичная диагностика. Часто морфологического заключения нет, и речь идет о первичном диагнозе.